HIV 阳性海洛因依赖者减少伤害服务利用情况调查

王晓丹，江家云，马丽，何宁，刀建琼，张蕾，冉以文，白丽玲

（1.云南省药物依赖防治研究所，昆明 650228； 2.昆明市五华区疾病预防控制中心，昆明 650032； 3.五华新起点中心，昆明 650031）

随着药物滥用和艾滋病防控工作的不断深入，社区组织（community based organization, CBO）成为了脆弱人群干预的重要力量[1-6]。在药物滥用防治领域，国内文献报道的研究大多集中在美沙酮维持门诊和强制隔离戒毒所内开展，鲜有以社区为基础开展的减少伤害相关调查。截至2020 年3 月，中国知网输入关键词“社区组织”和“药物滥用”进行检索，未检索到相关中文文献。五华新起点中心（以下称“新起点”）是服务于药物滥用人群的社区组织，成立于2010 年，协助昆明市五华区疾病预防控制中心完成辖区内药物滥用人群的干预、关怀等具体服务工作。新起点在本地药物滥用人群中享有一定声誉。2018 年6—7 月，新起点开展了一次针对服务对象中有海洛因滥用史的HIV 感染者的减少伤害服务状况调查。

1 对象与方法

1.1 调查对象

持续参加新起点活动6 个月以上的社区成员，18岁以上，海洛因依赖合并HIV 感染者，在自愿参加并知情同意的情况下参加本研究。

1.2 方法

采用方便抽样，由经过统一培训的调查员进行一对一问卷调查，质控员审核后统一回收问卷。问卷结合小组工作自行设计，经专家修订。问卷内容包括一般人口学特征，服务对象接受减少伤害服务情况，合成毒品使用情况，性伴相关信息以及其他社区综合服务情况等。采用Epidata3.1 对数据进行录入，SPSS17.0 进行数据 分析。

2 结果

2.1 一般情况

参与调查的海洛因滥用合并HIV 阳性感染者共100人。男女比例接近1 ∶1；平均年龄47.8 岁；受教育程度初中及以下的被访者占85.0%，女性受教育程度稍高，受访者中15.0%的高中及以上受教育程度人员中，女性占了2/3；95.0%的被访者无业。

表1 被访者人口学特征

2.2 被访者接受药物滥用减少伤害相关服务的一般情况

在新起点提供的基本服务中，约半数的被访者目前在美沙酮维持治疗门诊接受维持治疗。在参与美沙酮维持治疗的被访者中，82.1%的维持人员是首次入组美沙酮维持治疗。67.0%的被访者目前在接受清洁针具交换服务。通过进一步的分析发现，在参加美沙酮维持治疗的被访者中有45 人也同时参与了清洁针具交换服务，占参加美沙酮服务被访者的80.4%，还有18 位被访者，既没有参加美沙酮维持治疗，也没有参加清洁针具交换服务。

通过小组工作，被访者丙肝检测率和阳性率都超过90.0%，但治疗率仅为14.8%。梅毒检测率为86.0%，阳性率1.2%，梅毒阳性治疗率100.0%。所有被访者均为HIV 的感染者，接受抗病毒治疗的为87.0%，90.8%的被访者自我报告的最近一次CD4 检测的时间是在最近12 个月以内，在自我报告的最近一次CD4 检测结果中, CD4 计数小于200，处于严重免疫抑制状态的约10.0%；CD4 计数大于400，免疫功能基本正常的约占被访者总数的一半。

表2 被访者接受相关检测治疗服务的基本情况

2.3 被访者合成物质使用情况

参与调查的被访者报告有使用合成物质的情况。小马（麻古）、冰毒、K 粉和大麻都有被访者表示尝试过。其中，小马的使用率最高，占14.0%，其次为冰毒，占4.0%。

表3 被访者合成物质使用情况

2.4 被访者性伴的基本情况

最近6 个月内有性行为者占49.0%，其性伴绝大部分为一个固定性伴，有一位被访者表示有临时不固定的性伴，占被访者的1.0%。在49位表示有性伴的被访者中，有39 人表示性伴曾经有过海洛因滥用历史，占有性伴人数的79.6%。其中82.1%的有海洛因滥用经历的性伴参加了美沙酮维持治疗，59.0%的性伴在接受清洁针具交换服务。49 位有性伴的被访者中，性伴亦为HIV 感染者的占69.4%。HIV 阳性性伴参加抗病毒治疗的比率达到94.1%。性伴丙肝检测率、性伴丙肝检测阳性率及性伴丙肝阳性治疗率分别为93.9%、78.3%和11.1%。性伴梅毒检测率、性伴梅毒检测阳性率及性伴梅毒阳性治疗率分别为83.7%、2.4%和100%。

表4 被访者性伴基本情况

2.5 服务对象对新起点特色服务的认可度

新起点除了常规的干预工作外，还结合服务对象的特点和需求，开展了一些有针对性的特色服务项目。被访者对新起点的特色服务给予了肯定。认可程度最高的特色活动是“同伴教育”和“配偶干预”，均达到90%以上。其次，70%以上的被访者都表示认可针对HIV感染者开展的“阳性预防”和“依从性教育”活动。“预防抗病毒治疗副作用”“清洁针具交换”和“法律援助”“安全套发放”的认可率也超过六成。

表5 被访者对新起点特色服务的认可程度

3 讨论

从被访者的基本情况来看，他们年龄集中在40～60岁之间，整体受教育程度偏低，大部分为初中及以下。本次调查的被访者的人口学特征和云南省近年的相关文献报道相似[7-8]。由此看来，目前接受疾控干预的大部分海洛因依赖合并HIV 阳性感染者，年龄段集中在40～60 岁之间。本研究中约有一半的被访者表示最近6 个月内无性伴，与张玉娟在新疆美沙酮维持门诊的调查结果相似[9]。从被访者参与小组的时间来看，最长的超过8 年，有超过一半的被访者已经接受小组服务4 年以上。新起点两个月完成了符合入组条件的被访者的招募和调查工作。这都说明服务对象对新起点的机构依从性较高。证明社区组织在药物滥用人群干预中持续开展工作有一定的基础和优势。

在接受新起点的基本服务方面，因为受访者均有海洛因依赖史，目前接受美沙酮维持治疗的受访者为56.0%，接受清洁针具交换的被访者为67.0%。在参加美沙酮维持治疗的被访者中的80.4%也同时参与了清洁针具交换服务，说明现在美沙酮维持治疗的被访者中仍在使用海洛因的人数比例还很高。这一结果和周勤等2017 年的调查结果相似[7]。而在没有参加美沙酮维持治疗的被访者中，参与清洁针具交换服务的人数为22 人，占非美沙酮维持治疗被访者的50.0%；还有18.0%的被访者没有参加海洛因依赖的减害服务。由此可见，美沙酮维持人群中依然存在药物滥用现象，如何对他们开展更加行之有效的降低风险和危害的健康促进和健康教育活动是需要进一步探究的工作方向。对于美沙酮维持治疗和清洁针具交换都没有覆盖到的受访者，需要进一步随访是否已经完全处于保持操守状态或者其他。如果仍然有药物滥用行为，就需要分析其不接受服务的原因，考虑更有针对性的动员或干预方案。对于社区组织开展清洁针具交换工作而言，如何更有效的发现社区中的海洛因注射使用者，扩大干预面和提高转介效果将是新的工作挑战。

被访者的合成物质滥用调查显示参与调查的人员自行报告中存在使用合成物质的情况。其中，小马的使用率最高，其次为冰毒，大麻和K 粉也有人尝试。这些信息都提示社区组织在今后的工作中要关注合成物质滥用的问题，逐步考虑在服务对象中开展合成物质滥用的预防工作[10-12]。

被访者均为HIV 阳性的感染者，其中87.0%在接受抗病毒治疗。目前CD4 计数大于400，免疫功能基本正常的占参与人数的51.5%。结合受访者对社区组织特色服务的反馈，可以认为社区组织在药物滥用合并HIV 感染人群中开展了大量细致并有成效的支持性干预工作，一半调查对象的免疫功能基本保持正常。同时，也说明社区组织在转介治疗和提高治疗依从性方面需要更多有针对性的努力，同时开展针对服务对象的综合的健康促进宣传工作，尽量提高服务对象的健康水平。

国家疾控对全国美沙酮维持治疗点的要求是入组人员的HIV、丙肝、梅毒的三项检测率均不得低于75%[13]，本研究中被访者丙肝和梅毒的检测率都远远高于参与美沙酮维持治疗的要求比例，受访者性伴调查的结果亦然。这从另一个侧面说明，在社区组织的干预活动下，服务对象接受丙肝和梅毒检测的比例高，在美沙酮维持治疗覆盖不到的药物滥用人群里，社区组织干预工作是有效的。

丙肝的检测比例和检测人数中的阳性比例都超过90.0%，但治疗率仅14.8%。这与郎茴构2017 年在美沙酮维持门诊的调查[14]结果一致。由于对疾病后果不清楚，治疗费用昂贵，以及对治疗效果的不确定，绝大多数HIV 合并丙肝感染者目前还未及时进行丙肝治疗。这或许是药物滥用人群干预的一个工作方向，也是社区组织协同疾控中心进行政策倡导的一个努力方向。

对于性伴的基本情况调查结果来看，目前的文献大多集中于HIV 感染者性伴告知和安全套使用的调查，而新起点的调查涵盖了性伴是否使用海洛因，是否接受了减少伤害的相关服务，是否是HIV 阳性，是否参加丙肝和梅毒检测，以及是否治疗等相关关键信息。从调查结果看，新起点在阳性性伴干预方面做出了扎实有效的干预活动，与随后的被访者认可调查一致。基于被访者性伴中有很大一部分有药物滥用经历，目前也在接受美沙酮维持治疗和清洁针具交换服务，还有一部分被访者的性伴也是HIV感染者等现实情况。配偶干预工作不可松懈，同时也要加强对性伴预防合成物质滥用等新问题的干预。通过文献复习与对比，我们看到，由社区组织开展药物滥用人群性伴干预是值得借鉴和推广的有效干预策略之一。

被访者对社区组织的服务工作认可度较高。这一方面是社区组织能够以服务对象的需求为中心，提供了多元化务实的服务项目，另一方面是社区组织的工作人员的工作态度打动和吸引了服务对象。疾控中心为社区组织工作人员提供持续有效的技术支持和团队建设服务，使社区组织自身的服务多元化、务实性和工作人员的服务态度及方法等特质发挥出更大的功效，不仅促进了社区组织自身的发展，也为疾控中心的干预工作顺利开展做出了贡献。这是一个值得药物滥用防治领域干预工作开展值得借鉴和研究的方向。

当然，因为国内相关文献有限，本研究的样本量有限，局限了人群代表性。期待有更多的相关研究出现，相互验证，为药物滥用人群的社区干预做出有益的探索。