纳米炭混悬液在单侧甲状腺微小乳头状癌手术中的作用

朱一春，张春辉，顾长江

(南通大学附属医院普通外科，南通 226001)

甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，占所有甲状腺癌的79%～94%[1]。手术是甲状腺乳头状癌的基本治疗方法[2-3]，但甲状腺术后难以避免地出现甲状旁腺功能低下。因此术中注意保护甲状旁腺尤为重要[4]。甲状腺癌术中通常使用淋巴结示踪剂来实现肿瘤区域引流淋巴结的活体染色[5]，以此达到淋巴结显影，而甲状旁腺组织负显影状态。本文重在研究纳米炭混悬液在单侧甲状腺微小乳头状癌手术中的使用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南通大学附属医院2018年6月—2019年9月术中冰冻提示甲状腺乳头状癌而行单侧腺叶及峡部切除术+中央区淋巴结清扫术的病例，随机分为两组，各40例。观察组使用纳米炭混悬注射液，对照组未使用。纳入标准：(1)病理均为单侧单发甲状腺乳头状癌；(2)癌肿最大径＜1 cm；(3)术前影像学检查未见远处转移及颈部除中央区(Ⅵ区)外异常淋巴结证据；(4)既往颈部未接受过放射治疗。

1.2 手术方法 两组均常规行甲状腺单侧腺叶及峡部切除术，当暴露甲状腺组织后，观察组分别在紧邻肿瘤的上下腺体内各取一处缓慢推注纳米炭混悬注射液0.1～0.2 mL，注射完毕后用纱布覆盖，稍加按摩甲状腺组织，防止纳米炭示踪剂外泄致术区黑染，从而增加辨识难度；对照组不使用淋巴结示踪剂。两组切除组织行术中快速冰冻，若冰冻报告为单发甲状腺乳头状癌，则继续行中央区淋巴结清扫。

1.3 观察指标 根据两组患者术后病理报告，比较两组中央区淋巴结清扫数量、淋巴结转移率；检测两组患者术后血钙和甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平，观察术后低钙麻木病例数。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以表示，采用成组资料t检验；计数资料组间比较采用校正χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结清扫及转移率比较 观察组清扫淋巴结219枚，其中转移50枚(22.8%)，淋巴结清扫数为(5.48±3.63)枚/例；对照组清扫淋巴结161枚，其中转移24枚(14.9%)，淋巴结清扫数为(4.03±2.07)枚/例，两组淋巴结转移率差异无统计学意义(χ2＝3.72,P＝0.066），观察组淋巴结清扫数多于对照组(t＝2.195,P＝0.031)。

2.2 术后PTH及血钙水平比较 两组术后PTH和血钙水平比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)；观察组术后出现手足麻木例数及病理检出甲状旁腺组织均明显少于对照组(P＜0.05)，见表1。

3 讨论

在甲状腺乳头状癌的手术中，甲状旁腺损伤是常见的术后并发症，一旦甲状旁腺损伤将会导致PTH水平降低及血钙含量下降。其损伤原因包括：由于解剖结构变异导致甲状旁腺误切，甲状旁腺血供受损及甲状腺癌手术中与淋巴结和脂肪的辨别不清等[6-9]。淋巴结示踪剂是针对淋巴结进行染色定位的药品，它通过淋巴管道引流至淋巴结，使其显色，进而对临床中寻找辨识淋巴结起到帮助。临床常用的淋巴结示踪剂包括：叶绿素、墨汁、亚甲蓝及纳米炭[10]。后两者在甲状腺手术中的使用及其安全性均有相关研究[11-13]。但亚甲蓝也可通过毛细血管播散，易将周围术区蓝染，增加辨识难度[14]，而纳米炭在区分度及显影效果上更具优势也更稳定[15-17]。纳米炭混悬液的成分为碳，聚维酮K30及枸橼酸钠。注射后，纳米炭被巨噬细胞吞噬，并迅速进入淋巴管，聚集滞留到淋巴结，使淋巴结黑染，实现肿瘤区域引流淋巴结的活体染色。而甲状旁腺组织负显影状态，增强了甲状旁腺的辨识度，达到保护作用，同时也帮助术中彻底清扫淋巴结，避免遗漏。

表1 两组术后血钙及PTH含量变化、肢体麻木和甲状旁腺检出例数比较(,n)

表1 两组术后血钙及PTH含量变化、肢体麻木和甲状旁腺检出例数比较(,n)

本研究中观察组使用淋巴结示踪剂，较易发现隐蔽的小淋巴结，故淋巴结清扫数量较多，但淋巴结转移率两组比较差异无统计学意义；两组术前血钙及PTH水平无差异，术后的血钙及PTH变化差异有统计学意义。两组术后出现肢体麻木及甲状旁腺误切例数比较差异均有统计学意义。表明纳米炭混悬液在单侧甲状腺微小乳头状癌的手术治疗中具有优势，建议临床合理应用。此外，由于病例数限制，双侧甲状腺乳头状癌术中纳米炭混悬液是否同样有效还有待进一步扩大病例数研究。