胸痛中心持续优化改进对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊救治时间及诊疗效果的影响*

陆晓晨，耿海华，吴晓晖，盛红专*

(南通大学附属医院心血管内科，南通 226001)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction,STEMI)是指因冠状动脉急性完全闭塞所导致的心肌急性缺血性坏死引起的一系列临床症候群，占急诊患者的5%～30%，是最常见的致死性急性胸痛性疾病[1]，严重危及患者的生存率。治疗效果和预后除了与病情危险度相关，与血管开通时间窗具有完全时间依赖性，及早开通血管，是降低患者主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)的关键所在。将首次医疗接触至球囊扩张(first medical contact to balloon,FMC2B)时间控制在90 min内是评价STEMI救治情况及急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)质量的重要标准和量化指标[2]。

胸痛中心的诊疗范围是以胸痛为表现的危急重症患者，旨在为该类患者提供高效快速的绿色诊疗通道[3-4]。但胸痛中心的试运行阶段仍有诸多问题，如就诊延误、诊治不规范、联合诊治和转院制度不完善等，南通大学附属医院在流程完善阶段持续改进，不断优化流程，不断强化与基层医院的合作。本研究采用回顾性研究方法，将我院标准化流程建设前后期改进成果进行分析讨论，探索持续性改进对STEMI患者的诊疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2016年6月—2018年6月南通大学附属医院急诊接受PCI的急性STEMI患者220例，STEMI诊断符合2016年《STEMI诊断和治疗指南》[5]。入选标准：(1)临床胸痛或胸闷症状持续≥30 min；(2)心电图(electrocardiograph,ECG)至少有两个相邻导联ST段抬高≥0.1 mV；(3)发病至就诊时间＜12 h，符合急诊PCI指征[5-7]。排除标准：(1)血流动力学不稳定或已使用呼吸机及心肺复苏者；(2)PCI未成功开通血管的患者。将胸痛中心标准化流程建设前期即试运行阶段(2016年6月—2017年5月)收治的STEMI患者设为对照组(n=110)，标准化流程建设后期即流程完善阶段(2017年6月—2018年6月)收治的STEMI患者作为观察组(n=110)。两组患者性别、年龄、冠心病危险因素比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较(n,%,)

表1 两组患者一般情况的比较(n,%,)

1.2 治疗方法 所有急性胸痛患者常规诊疗流程：由首诊医师完成接诊，检测患者ECG及心肌标志物指标，同时请心内科医师急诊会诊，确诊后即刻给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg术前负荷，同时迅速启动导管室，给予肝素100 IU/kg，由有冠脉介入资格的经验丰富的两位术者完成PCI手术。

胸痛中心持续改进方法：(1)进一步完善胸痛中心委员会的组织机构成员，制定相关的流程和管理制度。(2)加强基层医院、120急救人员对STEMI的诊疗流程的掌握，更好地做好无缝连接，争分夺秒开通血运重建治疗。(3)开通急诊绿色通道，增加绕行急诊比例。(4)建立胸痛中心成员联络群。通过胸痛中心联络群上传120或基层医院接诊，或本院门(急)诊确诊的STEMI患者的相关信息、心肌标志物生化指标和ECG资料，并与心内科医师联系做好患者就诊准备，如患方沟通后同意急诊PCI治疗，即刻联系当班介入医师在微信平台确认，启动导管室，做好术前准备。本院急诊或门诊患者即刻送至导管室，转院或120接诊患者可开通绿色通道，绕行急诊直接送至导管室行急诊PCI。(5)加强对社区居民的健康教育，提高对STEMI的急救诊疗意识。

1.3 观察指标 (1)救治指标：院前ECG传输率、急诊逗留时间、急诊绕行率、发病至首次医疗接触(symptom to first medical contact,S-to-FMC)时间、FMC2B时间、FMC2B时间≥120 min患者的溶栓率。(2)住院期间临床事件指标：住院时间、院内心力衰竭发生率、院内死亡率。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以例(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组较对照组的院前ECG传输率增加、急诊逗留时间缩短、急诊绕行率增加，FMC2B时间缩短(P＜0.001)，但S-to-FMC和FMC2B时间≥120 min患者的溶栓率两组差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组院内心力衰竭发生率低于对照组(P＜0.001)，两组住院时间、院内死亡率差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者观察指标及住院期间临床事件指标比较(n,%,)

表2 两组患者观察指标及住院期间临床事件指标比较(n,%,)

3 讨论

STEMI救治的关键是尽早开通犯罪血管，越早冠脉再灌注对心脏的结构重构和功能的影响越小，患者预后更好，死亡率更低[8]。胸痛中心的成立就是为了整合院前和院内医疗体系，联合多个部门和科室，在尽可能简化和优化的前提下规范化实施胸痛的诊疗流程，及早确诊，减少漏诊、误诊，缩短再灌注前的时间，提高救治成功率和预后[9-10]。

本研究发现，观察组的院前ECG传输率、急诊绕行率增加，急诊逗留时间、FMC2B时间缩短，表明了经过胸痛中心的持续改进能显著缩短院内PCI救治时间，而这与院前联系及时，院前ECG传输比例增加，急诊的绕行比例提高，急诊逗留时间减少有密切关系。

本院胸痛中心在持续改进中采取了建立胸痛中心微信联络群的措施，将各级基层医院及120急救系统通过微信群与本院急诊医师和胸痛中心急诊介入备班医师联络，在微信群中上传患者基本病情及相关检查结果，及早确定治疗方案，减少了急诊逗留时间，增加了急诊绕行比例。在持续改进后我院胸痛中心急救系统更加完善，微信网络覆盖率更广，对首次医疗接触后医疗处理能力上进行了更规范的培训，提高了转运效率并减少了急诊手术的启动时间，减少了治疗的延迟。

观察组的院内心力衰竭率明显较对照组减少，这与FMC2B时间缩短相关。及早的心肌再灌注可减少心肌的持续性损害，控制心力衰竭的发生率，是缩短缺血时间救治的关键，而FMC2B时间是再灌注的直接反映，FMC2B时间明显缩短是影响院内心力衰竭发生率的重要因素。

两组院内死亡率、住院时间差异无统计学意义，这可能和总缺血时间有关。总缺血时间由S-to-FMC和FMC2B时间两部分组成，本研究发现两组FMC2B时间相比差异有统计学意义，而S-to-FMC时间差异无统计学意义，说明S-to-FMC时间对总缺血时间影响较大，是胸痛中心持续改进的下一目标，是改善预后的重要影响因素。S-to-FMC时间受居民对疾病的自我意识和认知、教育程度及是否接受胸痛的相关教育影响，因此胸痛中心将增加义诊和社区服务，增加各种媒体的宣传，强化胸痛知识的宣教，提高人群对急性胸痛的认知和急救意识，以期缩短S-to-FMC时间，更早干预患者疾病发展，改善心脏重构，提高患者生存率[11]。

在FMC2B时间≥120 min患者的溶栓率方面，两组差异无统计学意义，表明胸痛中心的成立未明显提高该类患者的溶栓比例。我国70%的胸痛患者首诊于基层医院，因此基层医院的决策对于STEMI的救治至关重要。对于不能开展急诊介入的基层医院，如转运至可开展介入医院的FMC2B时间≥120 min，首选溶栓治疗后再转运；如FMC2B时间＜120 min，则可选择转运后行急诊介入治疗。因此在首次医疗接触后尽早的评估FMC2B时间，选择最佳的治疗方案是基层医院诊疗胸痛患者的关键。在我院胸痛中心成立后，FMC2B时间＞120 min的溶栓患者数量未见明显增加，心肌的总缺血时间未得到明显减少，说明不仅要对进行更广泛的宣传和教育，提高认知，对本院流程进一步优化，缩短各环节时间，还应该注重提高基层医院对胸痛患者评估的意识，FMC2B时间≥120 min的胸痛患者提倡先溶栓后转运行PCI的治疗策略。

综上所述，本中心的持续改进有效的缩短了FMC2B时间，院内心力衰竭发生率下降，但溶栓率无明显提高，S-to-FMC时间及院内死亡率未明显减少。强化对基层医院的胸痛诊疗的培训，根据转诊时间正确选择转诊策略及加强对于社区人群胸痛知识的宣教及义诊，提高人群对急性胸痛的就诊意识，是本中心以后的改进方向。

本研究选取本中心的急性STEMI患者，是单中心研究，样本数量较少，可能对试验结果略有偏倚，且未对患者进行长期随访，期待更大样本更长期的随访，并对预后进一步评估。