失独者边缘性人格障碍的形成与移情焦点治疗

刘炳琴

一、前言

精神分析疗法由弗洛伊德于1894年首创，并在两次世界大战后得到快速发展。克恩伯格在整合弗洛伊德的驱力理论、克莱茵的客体关系理论等的基础上，提出了整合性客体关系模式，强调早期的不良养育关系是边缘性人格障碍(borderline personality disorder,下文简称BPD(1)美国《心理障碍诊断与统计手册》(DSM-Ⅳ)将边缘性人格障碍定义为：以不稳定的人际关系和自体意象、反复发生的自伤或自杀行为、情绪不稳定及慢性的空虚感为核心特征的一种人格障碍。参见林万贵：《精神分析视野下的边缘性人格障碍：克恩伯格研究》，福建教育出版社2008年版，第18页。)形成的主要原因，并且开创了移情焦点治疗法，临床证明也取得了很好的疗效。克恩伯格证实，通过结构性会谈所做出的诊断与通过心理测验所做出的诊断是高度相关的。[1]123同时，他宣称他所创立的移情焦点治疗法可以适用于除反社会人格障碍之外的全部人格障碍的治疗。克恩伯格的观点得到许多研究者的支持。尽管如此，还是有学者对克恩伯格的观点提出富有启发性的批评。例如，波德尔(M.Porder)指出：“根据目前的知识就将边缘性状态的病因归因于生命中某个特定阶段的发展失败，还为时过早。它也低估了在发展的较晚阶段的严重创伤对基本的自我能力的影响。”[2]对于边缘性人格障碍的病因，林万贵利用克恩伯格的边缘性人格障碍理论对两位符合边缘性人格组织患者的心理结构所做的分析表明，这一理论对我国的边缘性人格障碍病人的心理病理有很好的解释效度，将移情焦点治疗方法应用于我国文化中的边缘性人格障碍病人的治疗也收到了较好的效果。[1]32

尽管我国现行的精神疾病诊断标准(CCMD-3)至今仍未将边缘性人格障碍纳入其中，但这并不意味着我国没有BPD患者。相反，由于我国的人口基数巨大，更有可能存在着数目庞大的边缘性人格障碍患者，只不过由于没有诊断名称而被忽略而已。据保守估计，我国大约有2 000万边缘性人格障碍患者。[1]25例如，对于罹患创伤后应激障碍，并伴有边缘化人格障碍症状的中国失独者(2)失独者是指从20世纪80年代开始，因计划生育政策限制，只生育或合法收养过一个子女，却因疾病、意外等风险，永久性地失去了自己原有的唯一子女的独生子女父母。受各方面条件限制(尤其是年龄限制)，他们大多无法通过再生育或收养重新拥有子女。来说，他们经历的创伤虽不在成年早期，但无论是涉及与子女有关的政治、经济、科学、教育、文化、卫生等宏观领域的认知，还是与子女有密切关系的养老保障、社会关系、家庭伦理、情感交流、文化传承等社会结构性、系统性、微观性的认知，基本都在人们的成年早期形成。“绝户”“死文化”“污名标签”等传统社会文化陋习，对人们人格形成的早期社会认知都有影响。尤其是子女与父母之间的相互客体关系的重要性，更是在人们的成年早期就已经习得了最深刻的社会认知。所以，独生子女死亡是对失独父母核心客体及其关系的摧毁。失独事件的不可逆性，不仅是对作为生存根本“养儿防老”社会认知系统的颠覆性、毁灭性打击(不少失独父母承认自己的社会认知扭曲)，而且是对人类三大核心认知“自己有能力实现生活目标，自身在社会中的地位不会轻易动摇，死亡和疾病不会轻易降临到自己头上”[3]82的彻底性颠覆。从独生子女死亡给失独父母及其家庭所造成的打击来看，成年后的严重创伤的确会对个体基本的自我能力造成非常严重的影响。这种创伤给个体所造成的类边缘性人格症状，本研究暂将其称为“边缘化人格障碍”。

本研究在五年多的失独人群田野调查中，通过实地调查、加群、网络、会议、电话等形式，访谈了100位左右的失独父母，收集了大量的文献、视频、交流文本、图片等一手资料，按照与他们日常交往的频率，从中选取部分具有边缘性人格障碍表现形式的失独父母的资料，研究他们的类边缘性人格障碍症状。全文使用描述性方法，对失独人群进行经验研究，探索失独父母核心客体(独生子女)消失后的修复策略。

二、边缘性人格障碍及病理

(一)边缘性人格障碍

1980年BPD作为一个独立疾病首次被正式纳入美国《心理障碍诊断与统计手册(第三版)》(DSM-Ⅲ)，有八条诊断标准，1994年的第四版中扩展为九条。[1]12DSM-Ⅳ对边缘性人格障碍的描述如下：一种人际关系、自我意象和情感的不稳定，并有明显的冲动性的普遍模式。这种情况从成年早期开始，产生的背景不一，符合以下诊断标准中的五项(或多项),就可以诊断为边缘性人格障碍:(1)疯狂努力避免真正的或想象的被抛弃。(2)人际关系不稳定和紧张，交替变动于极端理想化与贬低化之间。(3)身份障碍：自我意象或自我感觉持久和显著不稳定。(4)冲动性表现在至少两个方面都具有潜在的自我损害性，例如，消费、性欲、物质滥用等。(5)反复有自杀行为，作出自杀姿态，以自杀相威胁，或有自残行为。(6)心境反应性过强而导致情感的不稳定，例如，情感强烈发作，一般只持续几个小时。(7)长期感到空虚。(8)强烈而不适当的愤怒或难以控制的愤怒，例如，经常发怒等。(9)短暂的、与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。[4]280-282《心理障碍诊断与统计手册》(DSM-Ⅴ)中对边缘性人格障碍的诊断沿用了这个标准。

克恩伯格从精神动力学的角度提出，边缘性人格障碍的核心不在于症状表现，而在于人格内部的特殊组织，其人格组织的特殊性表现在三个方面：(1)身份认同紊乱；(2)原始防御机制的使用；(3)有缺陷的现实检验能力。[5]16

(二)边缘性人格障碍的病理

边缘性人格组织(borderline personality organization,简称BPO)的病理结构是由早期客体关系中的原始的正向的(理想化的)和负向的(迫害性的)部分的整合缺失所构成的，早期客体关系作为记忆痕迹在早期强烈的情感体验中被保存下来。这种内在整合的缺失构成了身份认同混乱的症状，是BPO的核心，其特征是自体整合概念与重要他人整合概念的缺位。移情焦点治疗与边缘性组织水平的病人工作最重要的目标，是改变病人的病理性结构特征。这些病理性结构根植于内在的客体关系，这一内在客体关系导致了重复性的、不适应的行为与长期的情感和认知的困扰，此为这种障碍的特征。[5]X有边缘人格障碍的个体处于原始的、强烈的、未整合的和他们无法控制的情绪影响之下，这些情绪变得容易与他们相应的认知系统失调，而且是认知失调[5]16[6]，以至于有人认为应把边缘性人格障碍看作一种特殊的创伤后应激障碍，而且与创伤后应激障碍、抑郁症等共病存在。[3]172

三、中国失独者边缘性人格障碍的表现

中国失独者边缘性人格障碍症状表现符合《心理障碍诊断与统计手册》(DSM-Ⅴ)边缘性人格障碍诊断标准，但他们的边缘性人格障碍成因与西方社会的边缘性人格障碍患者并不相同，表现出在中国文化背景下、由失独所造成的边缘性人格障碍特点。

(一)原始防御机制的使用

原始防御机制包括分裂、原始理想化、投射认同、贬低、否认和全能感等。其中分裂是原防御机制最重要、最基本的防御机制，全能感、原始理想化、去价值化以及否认都是占主导地位的原始机制，这些机制完成或加固了分裂和投射性认同。[5]17-18

原始理想化与分裂。原始理想化是与分裂联系在一起的，建立在某个倾向基础之上，将外在客体看作或完全好或完全坏，并人工地和病理性地拔高或贬低他们好或坏的品质。[6]106分裂现象表现在失独者身上，就是典型的“同命人”和“非失独者”的区别，他们对“同命人”有着高度的认同感。“尤其是过年，我只想见我们同命人。”(20160518TX，访谈时间及访谈者编号，下同)“更不愿和非失独者说话!因为他们的每一句话都会伤害到我们。”(20160415XJL)这就是克莱茵所描述的典型的偏执-分裂心位(paranoid-schizoid position),其特征来自投射坏的、迫害性客体到外在客体的倾向上，因此就活在担心外部世界攻击自己的恐惧当中。[5]8-9失独扭曲了他们的认知行为系统，人格在创伤的压力下变形，他们理想化了“同命人”的同命经历，彼此敞开心扉而忽略了其他不同，仇视非失独者并对他们锁闭心门。事实上，在“失独者之家”网站和失独者的QQ、微信群内，失独者彼此攻讦的情况时有发生。

投射认同、贬低、否认。投射认同是指一个人诱导他人以一种限定的方式来行动或作出反应的人际行为模式，涉及对他人行为和情感的操纵。2010年以来，失独者多次到北京上访，即是投射他们的困境以获取国家的认同，给予经济支持。的确，他们得到了国家认同，达到了投射的目的，获得了各级政府不同程度的重视和经济上的支持。实际上，他们本可以通过医学诊断事实来说明自己的身体、精神、心理等创伤的严重程度，但作为边缘性人格障碍患者，他们大多选择投射认同。在多次上访过程中，他们反复强调“只生一个好，政府来养老”的口号，实际上就是认为政府没有履行好当年实施计划生育政策的诺言。

内射。内射是指以某种方式将客体以及客体的某些特性吸收到内部，同时将这个客体体验为他人的过程。许多失独者在接受采访的过程中，会多次使用内射，内射别人的遭遇到自己身上，特别是听说有孤寡老人一人死在家中的情况，他们就会想，将来哪天自己也可能无人知晓地死在家中，无人问津。

(二)有缺陷的现实检验能力

现实检验能力是认同一般社会标准的能力。边缘性人格障碍患者的现实检验能力屈从于(情绪)激动的方式，在社会互动中缺乏微细的灵活机智，尤其是在压力情况下，更容易退行到偏执性思考中，夸大对社会的负性认知，比如死亡的善后事宜。有失独者对墓地能否长期存在多次表达担忧：“现在情况是城市墓地每隔二十年便要被‘催费’一次，到期6个月内方能由墓主缴费，墓主去世如果没有续费，管理人员会把骨灰取出来深埋，这个地块重新招标。”(20151206BSXM)失独者大多有幻觉和妄想感觉，认为他们的孩子还在人间。“平儿今天就是年三十了！妈咪4点就去接儿回家过年！谁能体会到我此刻的心情！此时才感到什么是肝肠寸断悲痛欲绝！唯一能给予我安慰的是隐隐约约感觉儿和我一起回来了。”(20160207XJL)

(三)社会身份认同紊乱

失独者在“同命人”中有着高度的身份认同感，但是他们回归社会却又“感觉低人一等，过得不像个人”(20160609TX)。许多失独者感觉自己像个演员。面对社会，他们强烈掩饰自己的悲伤，应付日常生活，夜深人静时又常常一个人独自悲伤。失独前，这些失独者人格是基本上稳定的；即使是失独后，他们“同命人”在一起，其人格也是相对稳定的。与“同命人”一起有话说, “大家一起哭，一起笑”，能够露出难得的笑容。但是，与非失独人群相处，他们却变得极为敏感，表现出社会身份认同的紊乱。在失独者自己看来，他们成了灵魂的漂泊者，他们不知道自己该成为谁，既无依无靠又失去方向感，迷失了生活的坐标。

(四)边缘化状态生存

失去独生子女后，失独者普遍不敢与人争论、全面放弃社会化行为退行到与社会断裂的边缘化局面，将孤独投射到“同命人”那里“抱团取暖”，这是典型的边缘化生存状态。不少失独者表现出对他者的歇斯底里的依赖。有失独者说：“是的，我个人有一种想强烈依靠一个人的倾向。”(20160508ZRM)有些失独者会每天给研究人员发送一次甚至多达十次左右的问候、视频等资料，直到被礼貌地告知“实在太忙，无暇阅读并及时回复”时才停下。但是过后，他们还会如此，只是相对少些。“失独父母都明显处于相对边缘的地位，从而形成边缘人格的可能性很大。”[7]人力资本、情感能量、社会资本都是围绕着子女这个中心场域展开的，没有了子女这个核心客体，曾经建构的与核心客体相关的各种客体关系等要素纷纷消失或转移到其他场域中，失独者就失去了社会互动的场域资本。因此，他们普遍缺乏经济安全感、情感安全感、人际安全感和工作安全感。[8]继核心客体关系断裂之后，开始陆续与社会关系断裂。这些断裂的感觉，使失独者在对社会关系、有意义的工作、目标或价值观的承诺上出现困难。[5]24

四、移情焦点治疗法在解决中国失独者边缘化人格障碍中的应用

独生子女家庭与政府之间的客体关系，是计划生育政策的行政性命令与国民履行个人义务职责之间的任务执行关系，个人在完成自己与国家履约关系配对的同时，也应享受国家政策的保护与补偿的权利关系配对。失独者到北京上访，从社会表征上看是在经济上寻求晚年的养老保障，实则是对当年计划生育政策履约关系的延期诉求，也是移情政府的边缘人格障碍表现。中国人历来认为政府就是“父母”，国家就是每个人的“家”。失独者家庭破碎了，这个家只能由“国家”这个“家”作为失独者的坚实后盾，从物质、精神、心理各方面帮助失独者再造一个“家”支撑他们走完余生。中国人的客体关系如图1所示。

图1 客体关系图

(一)政府充当“核心客体”的反移情策略

移情焦点治疗参与边缘性人格障碍患者治疗工作的最重要目标，是改变病人的病理性结构特征。这些病理性结构根植于内在的客体关系，这一内在客体关系导致了重复性的、不适应的行为与长期的情感和认知的困扰。[5]x纯粹的客体关系学家认为寻求客体就是一种本能驱力，可称之为第三本能驱力。[9]65

失独者的多次上访，均是对政府与个人履约关系的移情表现。政府可以以治疗师的身份，实施反移情政策救治。实际上，政府在接待失独者上访的行为中已经实施了与失独者的客体关系配对，恢复了失独者对客体恒常性的认知，已经从外围的客体位置部分地承担了他们丢失的直系客体位置。例如，政府逐步加强对失独者的经济补偿、努力解除失独者养老之忧，也起到了对失独者精神损失补偿的作用，让失独者体验到了失去内层的客体关系，会有外层的政府客体关系来弥补，也在一定程度上为失独者提供了心理依恋的安全感，帮助失独者减轻了被遗弃的恐惧感。 从2019年7月开始，国家卫健委等部门先后启动实施了系列“暖心行动”[10]，JS、HN等省纷纷为失独者开通了“政府购买养老服务‘爱心卡’”。失独者开心地说：“有这个服务，我们的养老就无后顾之忧了！”这份幸福感来自政府对他们核心客体履行“养儿防老”义务的替补。有了政府对核心客体的弥补，核心客体关系也会相应得到修复。

(二)对失独者使用原始防御机制的矫正

1.投射认同的纠正

“柔性陈情，不能言说的痛”，表达了失独者对于第二层次旁系客体关系投射认同的失败(可能是部分亲情关系破裂，使他们对养老送终无望，我国法律也没有规定旁系客体关系间的义务)的诉求。第二层次旁系客体关系投射认同失败，他们只能移情于政府，使用投射认同表达内心的痛苦。他们不知道这是他们创伤后应激障碍、边缘性人格障碍等疾病所带来的苦恼，就一次次地上访。表面上看，失独者上访是为了增加次级获益，实则是投射认同的原始防御机制在起作用。他们的苦痛不能言说,他们不敢向亲属、向社会述说,因为法律没有规定亲属、他人负有直接的责任与义务。唯有国家,是大家的“家”，是每个人的最后保障。针对这种情况，要鼓励失独者把痛苦说出来。可事实上，他们往往是失语的！且不说一般社会大众不知情，就是面对失独研究人员，他们也不愿说或多说。因伤痛形成的种种人格障碍已经限制了他们的社会交际能力。

2.分裂的防护

改变失独者分裂机制使用的可能性，就是让他们不再排斥与非失独者的接触，为此，应该引导新闻媒体舆论，宣传其与失独者的社会交往作为行为示范来动员全社会的尊重与关怀，尤其是在小区的文化建设中，应该为失独者提供具有安全感的社会活动空间，让他们逐步回到正常的社会生活中来。比如，提请人们注意失独者受伤的心情，当失独者在场时，尽量回避子女话题，不在言辞上、行为上伤害他们。中国文化要进步，尤其是养老文化的进步，需要从场域文化环境做起。人们只有先从意识形态上抛弃传统恶俗，才不致让失独者在失去核心客体后，遭遇非失独者的社会虐待躲进边缘性世界里发展出人格障碍，在“抱团取暖”中频繁地使用分裂防护、加重空间转向的边缘化病态。

五、结论与反思

由政府主导并替补失独家庭的核心客体及其关系的作用和地位，是化解失独人群边缘性人格障碍的关键。政府的主导作用，不仅能够使他们不再担心老无所依、老无所养等养老保障缺失的问题，而且会比他们的核心客体发挥更好的养老保障作用。已经实施的扶助金、护理险、节假日慰问、绿色就医通道、签约医生、家政服务卡等养老保障项目，很好地弥补了失独家庭的核心客体的缺失。有些失独者说：“就是子女在世，也不一定有政府做得这么到位，我们应该知足了。”政府对失独家庭核心客体及其关系的地位和作用的替补，还有利于失独者找回身份认同，回归再社会化行动。有了政府的支持，他们就能够遏制分裂、原始理想化、投射认同、贬低、否认、内射等原始防御机制的使用。人们的认知结构与社会结构之间有着客观的一致对应关系。[11]11-12因此，政府还要继续发挥主导作用，加强“双岗联系人制度”，强化各级政府特别是基层政府对失独之痛和失独问题的认知，做好最接地气的服务，为解决失独“最后一公里”问题提供坚实的后盾和保障。