桥接钢板联合空心螺钉治疗复杂型股骨粗隆下骨折的临床疗效

周军 尹刚 张加强 陈汇浩 李豪青 陶杰 林浩东

股骨粗隆下骨折是骨折线位于小粗隆远端 5 cm以内的股骨近端骨折[1]，本研究中所提的复杂类型股骨粗隆下骨折指伴有粉碎性骨折块且闭合复位困难的骨折类型。文献报道受伤人群分为两类：即高能量创伤所致，以中青年患者多见[2]；低能力创伤所致，以老年患者常见，占髋部骨折的 10%～30%[3]。随着我国步入老龄化社会的脚步加快，老年骨折的发生率呈逐年上升趋势，其中老年股骨粗隆下骨折由于老年人骨质疏松的特殊性以及股骨近端复杂的生物力学因素，给临床治疗带来了极大的挑战[4-5]。虽然目前有多种内固定方式治疗股骨粗隆下骨折，然而文献报道股骨粗隆下骨折仍有相当高的骨延迟愈合与骨不愈合发生率[6]，老年患者由于生理机能下降，骨质疏松特性，这种延迟愈合与不愈合的发生率相当高。股骨粗隆下骨折位于高应力集中区域，容易导致粉碎性骨折，且该区由硬皮质骨组成，在骨质疏松的老年患者当中，粗隆下区域的骨折愈合需要的时间更长，因此文献报道股骨粗隆下骨折内固定失败发生率高达 20%[7]。

Jasper 等[8]认为纠正旋转畸形与骨折断端加压是治疗粗隆下骨不连的关键，在这方面钢板螺钉固定优于髓内固定[9-10]。因此通过临床应用，笔者发现对于难复性粗隆下骨折采用骨折块间拉力螺钉固定钢板桥接是一种效率极高的固定方式，骨愈合率高，无内固定失效发生。2010 年 1 月至 2020 年1 月期间笔者采用空心螺钉结合桥接钢板技术治疗复杂型股骨粗隆下骨折，共计 25 例，通过临床病例观察及长期随访取得了满意的疗效，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共 25 例，其中男 13 例，女 12 例，平均年龄 72 岁 ( 12～86 岁 )。根据致伤原因分为交通伤8 例，高处坠落伤 2 例，跌倒伤 15 例。均为闭合复杂类型股骨粗隆下骨折，按 AO 骨折分型，其中A1 型 3 例、A2 型 2 例、A3 型 3 例，B1 型 6 例、B2型 4 例、B3 型 2 例，C1 型 2 例、C2 型 2 例、C3 型1 例。伤后至手术时间 2～7 天，平均 2.5 天。所有患者均为闭合性骨折，其中伴随内科疾病 12 例，股骨头坏死缺血性 1 例。统计手术时间、出血量及输血率。

二、手术方法

采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，麻醉生效后，连接牵引床适度牵引维持患肢张力，常规消毒铺巾。取大腿外侧纵行切口，起自大粗隆顶点，切口一般为 15 cm 左右，先显露骨折断端，对大的骨折块不做骨膜剥离，清理血肿嵌插组织，复位骨折块，视骨折块数量及长度分别用空心螺钉固定，尽量解剖复位，对于 B3 型与 C 型骨折断端严重粉碎，不做过多剥离，不强求解剖复位，用空心螺钉固定较大骨折块，断端处理完成后选用合适长度 ( 钢板长度大致为骨折区域长度的 3 倍 ) 桥接钢板 ( 股骨近端解剖钢板由施乐辉公司生产，Liss 钢板由辛迪斯公司生产 ) 置于股骨外侧，近端贴近大粗隆偏后放置，调整牵引维持复位，透视复位满意后，分别用锁定螺钉固定远近两端 ( 图 1～2 )。关闭伤口时常规放置引流。

三、术后处理

常规预防使用抗生素，24 h 内停药，术后发热、血象升高者延期使用抗生素至发热好转。术后24～36 h 拔出引流管。术后麻醉清醒即指导患者卧床下肢肌肉等长活动，术后 2 天使用 CPM 机辅助功能锻炼，专人指导下翻身、半坐活动。术后 6～8 周视肌力恢复情况逐步下地锻炼，患肢早期不完全负重。术后 6 周、3 个月、6 个月、12 个月、24 个月摄 X 线片复查。评价髋关节功能则采用 Harris 髋关节评分标准。

结 果

本组 23 例获得完整随访，2 例失访，无死亡病例。平均手术时间 60～90 min，平均术中出血量300～500 ml，输血率 32%。随访时间平均 18 个月( 12～24 个月 )。术后骨折愈合时间平均 18 周 ( 12～24 周 )。2 例伤口愈合不佳，经反复换药后伤口愈合，其它患者无伤口感染、骨不连、内固定失效等并发症。末次随访时采用 Harris 髋关节评分，结果优 13 例，良 8 例，可 2 例，优良率 91%。

典型病例：

例 1，女，12 岁，高处坠落伤，入院后排除重要脏器损伤，1 周内进行手术。术后随访 4 个月时骨性愈合 ( 图 1 )。

例 2，女，86 岁，跌倒致伤，入院 48 h 内进行手术。术后随访 3 个月时已达骨性愈合 ( 图 2 )。

讨 论

股骨粗隆下骨折最早在 1949 年由 Boyd 等[11]提出，由于术后有较多不满意结果，近年来一直是国内外学者们争论的热点。争论的焦点集中在内固定方式的选择上，髓内固定和髓外固定相比哪种方式更具有临床优势，目前仍然缺乏统一的认识[12]。髓内固定的生物力学优势大多是针对稳定型股骨粗隆下骨折，对于复杂类型的不稳定型股骨粗隆下骨折，利用空心螺钉复位复杂的骨折块，恢复骨折端生长愈合所需的生理环境，髓外固定似乎更合适。Todd 等[13]认为骨折断端之间存在的微动能够促进骨折愈合，这种作用尤其在原始骨痂形成时及骨折愈合早期更加明显，桥接钢板联合空心螺钉固定能够保证骨折断端有一定的微动更加利于骨折愈合。因此笔者认为桥接钢板联合空心螺钉技术似乎更适合不稳定型股骨粗隆下骨折，特别是老年股骨粗隆下骨折。

图 1 a：术前正位 X 线片；b：术前侧位 X 线片；c：术后正位 X 线片；d：术后侧位 X 线片；e：术后 4 个月正位 X 线片显示骨折愈合Fig.1 a: Preoperative AP X-ray image； b: Preoperative lateral X-ray image； c: Postoperative AP X-ray image； d: Postoperative lateral X-ray image；e: AP X-ray image 4 months after operation showed fracture healing

图 2 a：术前正位 X 线片；b：术后 3 个月正位 X 线片显示骨折基本愈合Fig.2 a: Preoperative AP X-ray image； b: AP X-ray image 3 months after operation showed fracture healing

复杂型股骨粗隆下骨折之所以不稳定另一个原因是后内侧不稳定，Shukla 等[14]认为导致后内侧不稳定的原因是：当发生股骨粗隆下骨折时，股骨干内侧由于附着有内收肌群，骨折远端向内侧和近端移位，而近端因肌肉牵拉产生典型的屈曲、外展外旋畸形，因此国内外学者提出重建后内侧稳定性的重要性。Todd 等[13]指出无论骨折人群与发生机制如何，大多数情况下此类骨折呈粉碎性，骨折线波及后内侧，使得后内侧缺乏支撑。Jasper等[10]强调恢复后内侧皮质完整性的重要性，如后内侧无法有效恢复骨折端将会出现明显的内翻畸形，这种情况下容易发生骨不连。Li 等[15]治疗了 46 例股骨粗隆下骨折，发现重建连续性与粗隆下内侧皮质的完整性可有效减少内固定失败和骨不连的发生率。Riehl等[8-9]认为良好的复位是切开复位获得临床疗效的重要原因之一。笔者的临床病例也表明应用桥接钢板结合空心螺钉技术能够使得粉碎的骨折断端最大程度上恢复解剖复位，可有效恢复复杂型股骨粗隆下骨折的后内侧稳定性，因此有利于骨折的愈合。

本组病例中大部分骨折断端有完整的骨折块，可解剖复位后用空心螺钉固定，螺钉数目 2～4 枚不等，粗隆下这段区域的骨折块特点为极度坚硬的皮质骨，小部分高能量创伤导致粗隆下骨折区域严重粉碎，但仍然可以用空心螺钉将大块的骨片固定，达到局部粉碎骨折块的解剖复位。总结拉力螺钉+桥接钢板治疗粗隆下骨折的指征：( 1 ) 尤其适用于长阶段斜形粗隆下骨折；( 2 ) 亦适用于有多个骨折块的粗隆下骨折；( 3 ) 对于严重粉碎性粗隆下骨折，断端拉力螺钉可提高整体稳定性，有利于骨折愈合；( 4 ) 亦适于伴有骨质疏松的粗隆下骨折。利用锁定钢板桥接固定，符合生物学固定原理，并且锁定钢板的固定对股骨外侧骨膜的血运并没有过多的破坏，这两款钢板均有足够的厚度，极大地降低了钢板断裂的风险，头端与尾端至少固定 4～5 枚螺钉从而保证固定的强度。

本研究显示桥接钢板结合空心螺钉治疗复杂型股骨粗隆下骨折有较高的优良率，极低的并发症发生率，没有出现骨不连、内固定断裂情况，而髓内固定方式往往需要较长的学习曲线，尤其复杂类型骨折需要术者具有丰富的操作经验，相比较髓内固定，本手术方法在治疗复杂类型股骨粗隆下骨折时可直视下操作，更加简易，透视少，更易掌握，不足之处在于没有针对这两种固定方式进行对比，随访病例数少，后期将进一步研究。