改良 Henry 入路治疗不稳定桡骨远端骨折疗效分析

李彦宇 赵岩 李孟杰

桡骨远端骨折是指发生于距腕关节 3 cm 之内的骨折，桡骨远端为松质骨及皮质骨相汇处，骨力学结构较弱，因此骨折后易发生高度丢失、粉碎性骨折，占上肢急诊骨折患者 1 / 6[1]，高能量损伤常见于年轻患者运动及交通损伤。低能量损伤常见于老年患者，由于骨质疏松的存在，低能量即可导致骨折，如不积极救治，会产生腕关节功能障碍等一系列并发症，影响患者生活质量[2]。大多数桡骨远端骨折通过保守治疗可取得满意的临床疗效，但部分不稳定桡骨远端骨折保守治疗效果欠佳，往往需要手术治疗[3]，手术治疗常选用掌侧入路，该入路虽然可以达到较好的临床效果，但术中需切断旋前方肌，旋前方肌修复失败常造成患者腕关节功能恢复欠佳，术后出现肌腱、神经激惹症状[4]。本研究通过对改良 Henry 入路组和对传统 Henry 入路组不稳定桡骨远端骨折患者分析，旨在探讨改良 Henry 入路治疗不稳定桡骨远端骨折可行性及术后短期疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 新鲜不稳定桡骨远端骨折者，AO 分型为 B 型、C1、C2 型；( 2 ) 无法通过手术复位或手法复位无法维持的不稳定桡骨桡骨远端骨折者；( 3 ) 可耐受手术者。

2. 排除标准：( 1 ) AO 分型为 A 型及 C3 型患者；( 2 ) 既往桡骨远端骨折病史者；( 3 ) 无法耐受手术患者。

二、一般资料

本组共 45 例，按照入院日期单双号分为改良Henry 入路组和传统 Henry 入路组。改良 Henry 入路组 23 例，男 12 例，女 11 例；年龄 33～74 岁，平均 ( 45.75±20.53 ) 岁；受伤部位右侧 13 例，左侧 10例；受伤原因跌倒 15 例，车祸 8 例；按 AO 分型，B1 型 5 例，B2 型 6 例，B3 型 2 例，C1 型 6 例，C2 型 4 例；受伤致手术时间 4～7 天，平均 ( 5.39±0.72 ) 天。传统 Henry 入路组 22 例，男 9 例，女13 例；年龄 31～75 岁，平均 ( 50.05±20.18 ) 岁；受伤部位右侧 12 例，左侧 10 例；受伤原因跌倒13 例，车祸 9 例；按 AO 分型，B1 型 4 例，B2 型4 例，C1 型 8 例，C2 型 5 例；受伤致手术时间 4～6 天，平均 ( 5.00±0.81 ) 天。两组在性别、年龄、受伤部位、受伤原因、骨折分型、受伤至手术时间相比，差异均无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 1、2 )。

三、手术方法

1. 术前准备：所有患者入院进行术前常规检查，包括血常规、生化、免疫等，拍摄患侧 X 线片及 CT 平扫+三维重建。可予以初步手法复位石膏托固定，同时予以甘露醇注射液、迈之灵片等予以消肿对症治疗，对伴有糖尿病、高血压、心功能不全等原发疾病的患者积极予以对症处理，待腕关节软组织肿胀减轻后行手术治疗。根据术前 X 线片及 CT平扫+三维重建了解骨折块移位方向及关节受累情况，确定合理的内固定物及固定方式。

2. 手术过程：传统 Henry 入路组：所有患者行臂丛麻醉，麻醉生效后，患者取仰卧位，患肢近端绑止血带，暂不充气。患肢置于小桌，术区常规消毒、铺无菌单，抬高患肢，止血带充气至规定数值。沿桡侧腕屈肌及桡动脉之间做长约 5 cm 纵行手术切口，依次切开皮肤、皮下组织，将桡动脉牵向桡侧，桡侧腕屈肌牵向尺侧，暴露旋前方肌，切断旋前方肌暴露骨折断端，仔细清除骨折断端血肿及嵌入软组织，直视下牵引手法复位，1～2 枚克氏针临时固定骨折断端，C 型臂透视可见桡骨高度、掌倾角、尺偏角恢复可。选取合适长度 T 型解剖锁定钢板，先于近端结合孔中植入 1 枚普通皮质骨螺钉、远端通过锁定孔 1 枚克氏针临时固定钢板，C 型臂再次透视可见钢板长度、位置可。拔除远端临时固定钢板的 1 枚克氏针，电钻钻孔、测深后植入锁定螺钉，一次植入剩余螺钉，拔除临时固定骨折断端的 1～2 枚克氏针，C 型臂再次透视可见骨折复位满意，钢板、螺钉长度、位置可。松止血带，仔细止血，大量生理盐水冲洗术区，清点敷料及手术器械无误，缝合切断的旋前方肌覆盖钢板，放置皮片引流，依次缝合皮下组织、皮肤。无菌敷料包扎。

改良 Henry 入路组：所有患者行臂丛麻醉，麻醉生效后，患者取仰卧位，患肢近端绑止血带，暂不充气。患肢置于小桌，术区常规消毒、铺无菌单，抬高患肢，止血带充气至规定数值。沿桡侧腕屈肌及桡动脉之间做长约 5 cm 纵行手术切口，依次切开皮肤、皮下组织，将桡动脉、桡侧腕屈肌牵向尺侧，暴露旋前方肌及肱桡肌肌腱在桡骨远端止点，在桡骨远端附着处纵形劈开肱桡肌腱，将切开的尺侧部分肱桡肌腱远端切断，连同旋前方肌作骨膜下剥离，翻向尺侧。暴露骨折断端，仔细清除骨折断端血肿及嵌入软组织，直视下牵引手法复位，1～2 枚克氏针临时固定骨折断端，C 型臂透视可见桡骨高度、掌倾角、尺偏角恢复可。选取合适长度T 型解剖锁定钢板，先于近端结合孔中植入 1 枚普通皮质骨螺钉、远端通过锁定孔 1 枚克氏针临时固定钢板，C 型臂再次透视可见钢板长度、位置可。拔除远端临时固定钢板的 1 枚克氏针，电钻钻孔、测深后植入锁定螺钉，一次植入剩余螺钉，拔除临时固定骨折断端的 1～2 枚克氏针，C 型臂再次透视可见骨折复位满意，钢板、螺钉长度、位置可。松止血带，仔细止血，大量生理盐水冲洗术区，清点敷料及手术器械无误，缝合纵形劈开肱桡肌腱覆盖钢板，放置皮片引流，依次缝合皮下组织、皮肤。无菌敷料包扎 ( 图 1a～1d ) 。

表 1 两组一般情况比较 ( 性别、受伤部位、受伤原因、骨折分型 )Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups ( gender,injury site, injury cause, fracture classification )

表 2 两组年龄、受伤至手术时间比较 ( 例 )Tab.2 Comparison of the age and time from injury to operation between the 2 groups ( case )

图 1 患者，女，56 岁，车祸致右腕部疼痛伴活动受限 a：术中显露肱桡肌肌腱；b：经改良 Henry 入路放置掌侧接骨板；c～d：术中修复肱桡肌肌腱Fig.1 Female, 56 years old, right wrist pain with limited mobility after a traffic accident a: Exposure of the brachioradialis tendon during the operation； b: Modified Henry approach palmar anatomical locking plate internal fixation； c - d: Repair of the brachioradialis tendon during the operation

上述患者术后予以止痛、消肿等对症治疗，术后即可行掌指关节及肘关节功能锻炼，术后 3～4 周行腕关节功能锻炼。

四、观察指标

观察两组患者术中旋前方肌修复率及正中神经刺激、手术时间及术中出血量。

五、疗效评价指标

两组患者术后 3 个月采用 Dienst 关节评分标准评估患者腕关节功能、影像学指标 ( 桡骨高度、掌倾角、尺偏角 ) 评估手术疗效并观察术后并发症 ( 屈肌腱激惹、创伤性关节炎、关节僵硬 )。

六、统计学处理

应用 SPSS 24.0 统计学软件，计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以频数 (n) 表示，组间比较采用χ2检验。

结 果

一、一般情况

所有患者切口均愈合良好，无感染、坏死。术后 3 个月摄 X 线片显示所有患者无畸形愈合、骨不连，无桡骨高度丢失、关节面塌陷等。

二、两组患者术中旋前方肌修复率及正中神经刺激、手术时间及术中失血量的比较

两组术中旋前方肌修复率及正中神经刺激、手术时间及术中失血量 ( 根据术中吸引器收集出血量进行评估 ) 相比，差异有统计学意义 ( 表 3～4 )。

三、两组患者术后 3 个月采用 Dienst 关节评分

两组术后 3 个月采用 Dienst 关节评分标准评估患者腕关节功能。改良 Henry 入路组腕关节功能评估为优 10 例、良 12 例、可 1 例，优良率为 96.65%( 22 / 23 )；传统 Henry 入路组腕关节功能评估为优10 例、良 11 例、可 1 例，优良率为 95.45% ( 21 /22 )。虽然改良 Henry 入路组优良率稍高于传统 Henry入路组，但两组相比差异无统计学意义 ( 表 5 )。

四、两组患者术后影像学指标比较

两组术后 3 天、1 个月、3 个月影像学指标 ( 桡骨高度、掌倾角、尺偏角 ) 相比，差异无统计学意义 ( 表 6 )。

五、两组术后并发症比较

术后改良 Henry 入路组屈肌腱激惹、创伤性关节炎、关节僵硬发生率分别为 0.00% ( 0 / 23 )、0.09% ( 2 / 23 )、13.04% ( 3 / 23 )，均低于传统 Henry入路组 0.05% ( 1 / 22 )、0.09% ( 2 / 22 )、13.64%( 3 / 22 )。两组相比差异无统计学意义 ( 表 7 )。

表 3 两组旋前方肌修复率及正中神经刺激率比较 ( 例 )Tab.3 Comparison of pronator repair rate and median nerve stimulation rate between the 2 groups ( case )

表 4 两组手术时间及术中失血量比较Tab.4 Comparison of operation time and intraoperative blood loss between the 2 groups

表 5 两组术后 3 个月 Dienst 评分Tab.5 Dienst scores of the 2 groups 3 months after operation

表 6 两组影像学指标比较Tab.6 Comparison of imaging indexes between the 2 groups

表 7 两组术后并发症比较 ( 例 )Tab.7 Comparison of postoperative complications between the 2 groups ( case )

讨 论

对于不稳定桡骨远端骨折患者的治疗，临床大多采用手术治疗[5]，手术治疗多以掌侧入路结合掌侧解剖钢板固定[6]。掌侧入路具有骨折暴露简单，骨面平坦易于放置钢板，软组织丰富覆盖钢板，较少产生肌腱、神经激惹症状，血运丰富，恢复快的优势。王家骐等采用掌侧 Henry 入路治疗不稳定桡骨远端骨折，结果证明该入路并发症较少，术后腕关节功能恢复满意，应在临床多加应用[7]。沈伟辉等[8]采用掌侧 Henry 入路结合掌侧锁定加压钢板治疗 C3 型桡骨远端骨折患者 84 例，结果表明该入路显著缩短手术时间，术中骨折复位满意，术后可早期进行腕关节功能锻炼，尤其适用于粉碎性桡骨远端骨折伴或不伴有骨质疏松症的患者。

虽然掌侧 Henry 入路具有较多的临床应用，但也存在一些不足：( 1 ) 术中直接牵拉正中神经，术后出现正中神经激惹症状，赵加军等[9]研究表明，术后发生正中神经激惹症状为 5.7%。( 2 ) 术中需切断旋前方肌，田军[10]研究报道中国健康例群旋前方肌厚度平均值为 ( 4.89±1.92 ) mm[11]，由于损伤或手术刺激造成旋前方肌水肿且由于钢板植入，造成旋前方肌修复困难甚至修复失败[12]。术中是否需要修复旋前方肌，不同的研究有不同的看法[13]。一项研究发现，旋前方肌位于前壁前面远侧 1 / 5 区，紧贴桡骨、尺骨。肌束起自尺骨下 1 / 5 前面及内侧面，止于桡骨下 1 / 5 掌面及前缘，约 90% 的肌束斜向下外行，另 10% 的浅部肌束外行或上外行，肌呈方形，上缘长约 4.4 cm，下缘长约 4.3 cm，尺缘宽约4.8 cm，桡缘宽约 4.5 cm。肌的上缘、中部和下缘的中点厚度分别为 0.7 cm、1.0 cm 和 0.5 cm。肌的上缘距尺骨茎突约 6.4 cm，距桡骨茎突约 6.6 cm。下缘距舟骨、月骨约 2.6 cm。其血供主要来自骨间前动脉、桡、尺动脉的旋前方肌支和骨间后动脉穿支，由骨间前神经支配。旋前方肌旋前方肌具有维持前臂旋前，稳定下尺桡关节作用，也可阻止由于尺骨茎突与腕骨撞击，产生 TFCC 损伤。Feeney 等[14]通过实验模型表明若将旋前方肌短缩 1 / 5，将会使得前臂最大旋前角度减小，因此旋前方肌切断不予以修复或修复失败产生的瘢痕愈合会影响前臂旋前功能。司卫兵等[15]一项研究表明，修复旋前方肌患者术后旋前功能早期优于未修复患者，晚期无明显差异。彭贻龙[16]采用经旋前方肌下置入钢板治疗不稳定桡骨远端骨折患者 17 例，术后采用改良的 Mcbride 腕关节功能评价标准评估腕关节功能，优良率为 94.1%，表明保留旋前方肌符合微创手术理念，有利于术后腕关节功能恢复，减少术后并发症。施凯兵[17]经旋前方肌下方插入解剖锁定钢板治疗不稳定桡骨远端患者 47 例，实验结果表明保留旋前方肌有利于术后功能恢复，临床疗效满意。方盛等[18]一项不切开旋前方肌治疗桡骨远端骨折疗效分析，通过对 94 例患者采用切断旋前方肌和保留旋前方肌进行骨折复位固定，术后采用疼痛评分、腕关节功能 Gartland-werley 评分等指标进行评估，表明保留旋前方肌具有手术时间短、术后并发症少等优势，有助于提高临床疗效，值得临床推广。韦旭明[19]采用经旋前方肌与桡骨表面建立潜行隧道 ( MIPPO ) 技术治疗桡骨远端骨折，其疗效与掌侧 Henry 无明显差异，但是对于完全粉碎性桡骨远端骨折复位效果欠佳。Kim 等[20]强调保留旋前方肌对于屈肌腱损伤修复具有重大作用[21]。解剖学证实肱桡肌有屈肘兼较小的前臂旋转功能，止点靠近桡骨远端茎突，纵行切开肱桡肌腱，将切开的肱桡肌尺侧部分肌腱远端切断连同旋前方肌作骨膜下剥离，显露骨折断端进行复位固定[22-23]。改良 Henry入路具有以下特点：( 1 ) 肱桡肌腱扁平宽厚，长度足够 ( 85.19±2.91 mm )，容易纵行切开[24-25]；( 2 )肱桡肌腱至于桡骨茎突，是造成桡骨茎突骨折后分离、移位的主要力量，该入路可松解桡骨茎突，有助于复位[26-27]；( 3 ) 该入路不暴露桡侧腕屈肌及正中神经，不会产生激惹症状[28]；( 4 ) 术后只需缝合纵行切开的肱桡肌腱即可完成旋前方肌重建，避免旋前方肌重建困难或失败[29]；( 5 ) 完整的旋前方肌覆盖解剖锁定钢板，避免术后造成血管、神经、肌腱的损伤[30-32]；( 6 ) 避免传统入路切断旋前方肌，肌肉愈合造成瘢痕黏连[33]。因此，本研究采用改良Henry 入路掌侧解剖锁定钢板治疗不稳定桡骨远端骨折 23 例，无正中神经激惹、肌腱激惹发生，且创伤性关节炎、关节僵硬发生率均低于传统 Henry 入路组，但两组 Dienst 关节评分无明显统计学差异。

对于手术技巧笔者积累了如下经验：( 1 ) 手术切口比传统 Henry 入路切口稍偏桡侧 0.4～0.6 mm，有助于显露肱桡肌腱；( 2 ) 切口不宜远端、不宜超过“分水岭”，造成创伤性关节炎，患者产生不适症状；( 3 ) 术中需显露桡神经浅支，加以保护；( 4 )通过该入路，可以对背侧移位的骨折块通过手指辅助复位后进行固定；( 5 ) 由于个体差异，部分患者桡骨远端茎突处肱桡肌腱不易确认，可通过近端易于确认的肱桡肌腱向远端逆行显露；( 6 ) 手法复位同时应结合克氏针撬拨复位；( 7 ) 术中临时固定克氏针应在置于 3～4 枚锁定螺钉后及时拔除，避免影响其它螺钉植入；( 8 ) 植入螺钉不宜过长，以防造成背侧伸肌腱损伤；( 9 ) 术中注意止血带压力不宜过大，时间不宜过长；( 10 ) 术中避免反复牵拉肌肉，造成神经、血管、肌腱二次损伤；( 11 ) 手术过程中，腕关节处于屈曲位有助于复位、固定；( 12 )该入路无法显露腕关节腔，若要进一步处理腕关节腔，需结合腕关节镜技术；( 13 ) 此入路针对 AO 分型为 B 型、C1、C2 型不稳定桡骨远端骨折，AO 分型为 A 型及 C3 型患者建议通过手法复位石膏或外固定架结合克氏针辅助固定；( 14 ) 该入路对于极偏尺侧的关节面的显露、复位和固定有一定限制，建议通过传统 Henry 入路或结合背侧入路对其进行骨折复位内固定。

本研究不足之处样本量较少，随访时间短，尚需多中心、大数据对该入路中远期疗效进一步进行评估。

总之，改良 Henry 入路掌侧解剖锁定钢板内固定对于治疗不稳定桡骨远端骨折具有术中暴露简单、对旋前方肌损伤小、减少术中出血量、节省手术时间、术后并发症少、腕关节功能恢复满意等优势，值得临床应用。