高龄股骨颈骨折患者接受直接前方入路和后外侧入路人工全髋关节置换术的疗效比较

徐竹峰 张昊 邹慧

人口老龄化速度的加快，导致股骨颈骨折的发病率逐步升高，人工全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty，THA ) 是治疗股骨颈骨折的一种重要手段，高龄老年患者因其身体机能较弱、术后恢复时间较长等特殊因素，更加亟需一种微创入路的全髋关节置换术式。与传统的后外侧入路 ( posterolateral approach，PLA ) THA 相比，直接前方入路 ( direct anterior approach，DAA ) 对高龄股骨颈骨折患者的手术深部组织有更好的保护作用，能显著缓解术后髋关节周围疼痛，促进术后康复锻炼效果，远期疗效更佳。本研究回顾性分析了 2015 年 8 月至 2018 年4 月在我院进行 THA 的患者临床资料，分析对比应用 DAA 与 PLA 术式的患者手术指标及预后疗效之间的差异。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 凝血功能、受伤前髋关节功能基本正常；( 2 ) BMI＜30 kg / m2；( 3 ) 均为单侧初次接受 THA；( 4 ) 骨折前生活自理，能独立行走；( 5 ) 住院时间＞3 天且随访 6 个月以上资料完整。

2. 排除标准：( 1 ) 有严重器质性疾病或者感染性疾病者；( 2 ) 受伤前有髋关节骨肿瘤等严重影响髋关节功能者；( 3 ) 有髋关节手术史者；( 4 ) 有其它手术禁忌证者。

二、一般资料

本组共纳入 45 例，DAA 组 21 例，PLA 组 24例，所有手术均由同一个手术组完成；男女比例：DAA 组为 5∶16，PLA 组为 7∶17；年龄范围：DAA 组为 72～92 岁，PLA 组为 72～89 岁；Garden 2 型、3 型、4 型的占比：DAA 组为 2∶5∶14，PLA 组为 3∶6∶15；平均 BMI：DAA 组为 ( 27.7±1.2 ) kg / m2，PLA 组为 ( 28.5±1.8 ) kg / m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P＞0.05 )。

三、手术方法

1. DAA THA：DAA 组患者实施 DAA THA，全麻成功后行健侧卧位，固定好体位，由髂前上棘外下约 3 cm 处，行长度约 8～10 cm 的手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织。进行阔筋膜张肌内侧与筋膜的钝性分离，使阔筋膜张肌与缝匠肌充分牵开。结扎缝合旋股外侧动脉升支，切除髋关节前方关节囊，行股骨颈骨折残端截骨，取出股骨颈截骨块与股骨头，暴露髋臼，用球形磨锉打磨髋臼，植入非骨水泥髋臼杯，内收、外旋髋关节，使股骨颈外侧关节囊得到充分松解。再使用髓腔锉对股骨髓腔进行扩髓处理，选择合适型号的假体，置入股骨柄和股骨头假体，评估髋关节是否稳定，冲洗手术切口，彻底止血，逐层关闭切口。

2. PLA THA：PLA 组患者实施 PLA THA，全麻成功后行健侧卧位，固定好体位，以大转子为中心，作一长度约 10 cm 的弧形切口，逐层切开皮下组织、浅筋膜和深筋膜，在大粗隆的止点处切断外旋肌，暴露并切开后关节囊，内旋屈曲患肢，确定截骨平面，进行截骨并取出股骨头，打磨髋臼后，植入非骨水泥髋臼杯，依次进行扩髓，选择合适的股骨假体及股骨头并植入，进行术区止血，将外旋肌群进行缝合和重建，逐层关闭切口。

四、术后处理

两组患者术后均预防性应用抗生素 48 h，术后6 h 及每日皮下注射低分子肝素抗凝，根据患者的一般情况，术后立即开始踝泵训练，术后 24 h 开始在康复医师的协助下下床，每天进行规范化的下肢功能锻炼。

五、评价指标

( 1 ) 围术期指标：对两组患者的手术时间、术中失血量、术后下地时间、住院时间等指标进行统计分析；( 2 ) 髋关节功能恢复指标：应用髋关节 Harris 评分标准[1]分别在术后 6 周、3 个月、6 个月、12 个月时间点评估患者髋关节功能恢复情况，评分指标主要包括步态、体征、日常生活、疼痛主诉等，评分为 0～100 分，分数越高表示髋关节恢复情况越好；( 3 ) 并发症情况：随访观察两组患者术后切口感染、跌倒、假体松动等并发症发生情况。

六、统计学处理

数据用 SPSS 22.0 统计学软件处理，计量资料用±s表述，组间比较用t检验；计数资料用 % 表述，组间比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、患者的围术期情况

所有患者术后均获得随访，与 PLA 组相比，DAA 组的手术时间更长，术中失血量、术后下地时间、住院时间更短 ( 表 1 )。

DAA 组与 PLA 组术前、术后血红蛋白与红细胞压积的比较如表 2 所示，术前差异无统计学意义，术后与 PLA 组相比，DAA 组血红蛋白与红细胞压积变化较小，手术效果更佳，两组差异有统计学意义。

二、患者术后并发症发生情况

DAA 组中有 1 例术后 5 天下床行走时跌倒，出现假体周围大转子骨折，予以 2 期手术治疗，术后患侧髋关节功能恢复正常，有 1 例出现术后股外侧皮神经损伤，术后 10～12 周完全恢复，DAA 组患者术后切口均为一期愈合。PLA 组中有 1 例出现术后切口周围感染，经保守治疗后好转。术后随访6 个月，DAA 组和 PLA 组中均未出现股骨无菌性假体松动等术后远期并发症。

三、患者术后髋关节 Harris 评分

术后两组患者髋关节 Harris 评分逐步上升；与PLA 组相比，DAA 组术后 6 周、3 个月、6 个月的髋关节 Harris 评分更高 ( 表 3，P=0.01 )；DAA 组术后 12 个月髋关节 Harris 评分与 PLA 组相比差异无统计学意义 ( 表 3，P＞0.05 )。

表 1 DAA 组和 PLA 组的围术期情况比较 ( ± s )Tab.1 Comparison of perioperative data between the DAA group and PLA group ( ± s )

表 1 DAA 组和 PLA 组的围术期情况比较 ( ± s )Tab.1 Comparison of perioperative data between the DAA group and PLA group ( ± s )

组别 例数( n )手术时间( min )术中失血量( min )术后下地时间( 天 )住院时间( 天 )DAA 组 21 110.4±10.5 228.3±26.3 1.9±0.6 7.2±2.1 PLA 组 24 96.3±10.1 378.1±35.3 4.1±1.8 9.3±2.0 t 值 6.527 23.726 8.389 4.653 P 值 0.003 0.037 0.000 0.023

表 2 DAA 组和 PLA 组术前、术后血红蛋白与红细胞压积的比较 ( ± s )Tab.2 Comparison of hemoglobin and hematocrit before and after operation between the DAA group and PLA group ( ± s, score )

表 2 DAA 组和 PLA 组术前、术后血红蛋白与红细胞压积的比较 ( ± s )Tab.2 Comparison of hemoglobin and hematocrit before and after operation between the DAA group and PLA group ( ± s, score )

组别 例数( n )术前 术后血红蛋白( g / L )红细胞压积( % )血红蛋白( g / L )红细胞压积( % )DAA 组 21 136.2±13.5 42.7±4.2 131.3±9.3 39.5±3.7 PLA 组 24 137.4±11.8 42.9±4.0 121.3±8.7 36.7±4.0 t 值 - 0.489 0.252 0.489 0.252 P 值 - 0.626 0.801 0.003 0.001

表 3 DAA 组和 PLA 组的术后髋关节 Harris 评分 ( ± s，分 )Tab.3 Harris scores of the DAA group and PLA group ( ± s )

表 3 DAA 组和 PLA 组的术后髋关节 Harris 评分 ( ± s，分 )Tab.3 Harris scores of the DAA group and PLA group ( ± s )

组别 例数 ( n ) 术后 6 周 术后 3 个月 术后 6 个月 术后 12 个月DAA 组 21 78.3±0.4 88.5±0.7 90.0±0.8 93.1±0.5 PLA 组 24 71.2±1.0 82.9±0.3 85.4±0.6 92.7±0.2 t 值 11.784 14.326 18.063 23.493 P 值 0.019 0.021 0.036 0.482

讨 论

随着人口老龄化进程的加快，髋关节疾病如股骨颈骨折、髋关节炎等发病率逐年攀升，给老年患者的生活质量带来了严重影响。对于高龄股骨颈骨折患者，采用 THA 治疗，术后人工髋关节功能稳定、痛苦轻、活动性良好，患者生理功能、心理状况、生活质量均会得到显著改善。但目前来看，THA 依然存在诸多术后并发症，如切口感染、假体周围感染、股骨无菌性假体松动、神经血管损伤、双下肢不等长等均是患者术后髋关节功能恢复不理想的主要因素。目前 THA 的手术入路很多，其中侧卧位 DAA 和 PLA 是较为常见的手术入路，采用PLA 时，容易对后方臀大肌、外旋肌群、关节囊等处造成损伤，增加患者术后关节脱位的发生率。而DAA THA 是由德国医生 Hunter 于 1881 年首次提出并开展的[2]，侧卧位 DAA 术式从缝匠肌、阔筋膜张肌的肌间隙中进入，不损伤外旋肌群等髋关节周围肌肉，保护髋臼后侧的软组织，对早期髋关节功能恢复有很大帮助，是一种较为理想的治疗高龄患者股骨颈骨折的术式。

DAA 的技术要点及难点是充分暴露股骨近端，充分松解髋关节前侧关节囊股骨止点，特别是松解小粗隆关节囊前内方及大粗隆关节囊后上方，术中患者体位的控制、拉钩及骨钩的牵拉必须相互配合。DAA 术式的适应证目前并没有统一标准，髋关节活动度较好、BMI 较小、无基础性原发性疾病、股骨颈相对较长的人群等可能是适宜行该术式的人群，其相对手术禁忌证主要有：BMI＞30 kg / m2的体型肥胖者、股骨近端畸形需要附加截骨术者、髋臼后柱缺损需要髋臼重建者、髋关节肿瘤性疾病、Crowe 3、4 型髋关节发育不良、既往有非 DAA髋关节手术史合并内固定物残留者、髋关节翻修患者等。

DAA 组应用 DAA 术式，术中失血量较少，术后下地时间更早，住院时间更短，这与相关研究[3-5]结果相符。有研究表明[6]，DAA 作为一种微创髋关节置换术式，手术难度较大，手术时间相对较长，可能是术者仍然处在学习曲线中，手术技术尚未熟练所致。DAA 术式不切开外旋肌群及后方关节囊，能有效地帮助髋关节周围组织重建，降低甚至避免一些术后并发症的产生，明显缩短了患者的术后下地时间和术后恢复时间[7-8]。DAA 组中有 1 例出现假体周围大转子骨折，1 例出现股外侧皮神经损伤，与既往研究报道相符合[9]，DAA 组和 PLA 组中共出现3 例术后早期并发症，原因可能与手术操作是否熟练有一定的关系，如切口的过度牵拉、放置手术器械时造成的挤压伤等等都有可能损伤神经[10-11]。传统的 PLA 切断后侧关节囊、外旋肌群，术中出血较多，术中可能损伤坐骨神经，有术后出现后脱位的风险存在，术后恢复较慢[12]。有研究表明[13-15]，与PLA 术式相比，DAA 的患者血清肌酸激酶 ( CK ) 含量更低，术中肌肉损伤程度更小。本研究中，在术后 6 周、3 个月、6 个月的时间点，与 PLA 组相比，DAA 组患者的髋关节 Harris 评分更高，但术后 12 个月时，两组患者的髋关节 Harris 评分无明显差异，说明治疗组术后髋关节功能恢复时间更早，术后近期疗效更佳。

综上所述，对高龄股骨颈骨折患者应用人工髋关节置换术的临床疗效确切，可显著改善其髋关节功能，提高其生活质量。但手术入路的选择仍然需要十分谨慎，应避开手术相对及绝对的禁忌证，与传统的 PLA 术式相比，DAA 术式的术中组织损伤小，恢复快，但是对手术者的技术水平有更严苛的要求。只有术者熟练掌握 DAA 手术技巧、术中谨慎操作，并严格筛选适宜手术的患者，才能有效避免术后切口感染、血管和神经损伤以及术后远期并发症的发生。虽然 DAA 术式对高龄股骨颈骨折患者的短期疗效较好，但是长期临床疗效仍需进一步随访考证。