老年髋部骨折术后肺部感染发生的危险因素及预后分析

王晓伟 孙天胜 刘智 张建政 赵建文

随着人口老龄化进程的不断加速，骨质疏松性骨折逐年增多，髋部骨折是老年骨质疏松骨折中最严重的骨折，术后 1 年病死率高达 20%～40%，仅有 1 / 3 的患者可以恢复至伤前功能[1]。目前关于髋部骨折术后死亡原因争议较大，国外学者报道心血管系统疾病是老年髋部骨折患者死亡的主要原因，针对心血管系统并发症进行了许多的研究，目前已经总结出了相应的危险因素及预防措施[2]；国内学者报道肺部感染是老年髋部骨折患者死亡的首要原因，但发生肺部感染的危险因素，目前仍没有明确定论[3]。

笔者收集 2012 年 1 月至 2016 年 12 月本院收治的所有髋部骨折患者资料，进行了术后肺部感染方面的研究，以了解髋部骨折术后肺部感染发生率；筛选与肺部感染相关的危险因素；研究肺部感染对病死率的影响。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ≥ 60 岁；( 2 ) 伤前可独立行走或在工具辅助下行走；( 3 ) 股骨转子间骨折或股骨颈骨折；( 4 ) 低能量损伤 ( 身体高度或低于身体高度摔倒 )；( 5 ) 单个部位的髋部骨折。

2. 排除标准：( 1 ) 年龄＜60 岁；( 2 ) 入院时合并肺部感染；( 3 ) 多发伤；( 4 ) 病理性骨折；( 5 ) 濒危患者 [ 美国麻醉医师协会 ( ASA ) 分级 V 级 ]；( 6 )高能量损伤；( 7 ) 拒绝随访及资料不完整的患者。

二、一般资料

本研究共纳入 1004 例，平均年龄 ( 80.01±8.14 )岁，男 / 女比例为 329 / 675，股骨转子间骨折 584例，股骨颈骨折 420 例，术前合并症主要有高血压590 例 ( 58.8% )、冠心病 266 例 ( 26.5% )、糖尿病272 例 ( 27.1% )、痴呆 79 例 ( 7.9% )、脑卒中 359 例( 35.8% )、肾功能不全 57 例 ( 5.7% )。

三、治疗方法

患者入院后，尽快完善各项检查，治疗各种内科疾病，待病情稳定后，尽早选择手术治疗。根据患者情况，选择个性化的麻醉方案。Garden I、II 的股骨颈骨折患者给予空心钉固定，Garden III、IV 的股骨颈骨折患者选择全髋或半髋关节置换；AO 分型A1 型的股骨转子间骨折选择髓外固定，A2、A3 股骨转子间骨折选择髓内固定。

入院后，229 例 ( 22.8% ) 髋部骨折患者选择早期手术，选择椎管内麻醉、全身麻醉、神经阻滞麻醉的比例分别为 47.2% ( 474 )、31.9% ( 320 )、20.9%( 210 )。内固定方式主要有髓内钉 505 例 ( 50.3% )、动力髋螺钉 76 例 ( 7.6% )、空心钉 268 例 ( 26.7% )、关节置换 155 例 ( 15.4% )，平均住院时间 ( 12.78±8.07 ) 天。

住院期间常规进行低分子肝素抗凝治疗，术后 24 h 内使用抗生素预防切口感染，早期进行功能锻炼，在可以耐受疼痛的情况下，鼓励患者早期负重，但股骨颈骨折行空心钉治疗除外。

四、分组

根据术后 30 天内是否有新发肺部感染，分为肺部感染和无肺部感染组，比较两组患者年龄、性别、合并症、骨折类型、手术时机、手术方式等资料的差异。肺部感染标准参考第 8 版内科学肺炎诊断标准，其临床诊断依据是：( 1 ) 新发的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴有胸痛；( 2 ) 发热；( 3 ) 肺实变体征或闻及湿性音；( 4 )WBC＞10×109或＜4×109/ L ，伴或不伴中性粒细胞核左移；( 5 ) 胸部 X 线片检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上 1～4 项中任何 1 项加第 5 项，除外非感染疾病即可做出诊断[4]。

五、数据来源

收集患者住院期间资料，包括年龄、性别、骨折类型、合并症种类 ( 高血压病、冠心病、心律失常、脑卒中、痴呆、糖尿病、肾功能不全 )、合并症数量、手术时机、麻醉方式和固定方式。出院后通过门诊或电话进行随访，随访内容主要包括术后30 天内肺部感染、死亡风险 ( 术后 30 天、6 个月、总体 )。

六、统计学处理

统计学软件使用 SPSS 24.0，符合正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以例( 率 ) 表示，采用χ2检验。将年龄、性别、合并症、手术时机、固定方式作为肺部感染的危险因素，单因素分析比较两组患者危险因素的差异，初步筛选出有意义的因素，再将有统计学差异的危险因素纳入多因素 Logistic 回归分析中，筛选出术后 30 天内新发肺部感染的独立危险因素。针对肺部感染与无肺部感染组病死率的差异，笔者采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、髋部骨折后肺部感染发生的危险因素

术后 30 天内共发生肺部感染 131 例 ( 13.0% )，和无肺部感染患者相比，肺部感染组患者的年龄较大，延期手术、冠心病、痴呆、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、合并症数量 ≥ 4 比率高 ( 表 1 )，将初步筛选出的危险因素纳入多因素 Logistic 回归分析，发现高龄 (OR=1.063，95%CI=1.033～1.093 )、延期手术 (OR=1.799，95%CI=1.037～3.120 )、合并症数量 ≥ 4 (OR=4.929，95%CI=2.952～8.228 ) 是术后 30 天内新发肺部感染发生的独立危险因素 ( 表 2 )。

表 1 肺部感染组与无肺部感染组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between pulmonary infection group and non-pulmonary infection group

二、肺部感染对病死率的影响

截止 2017 年 6 月，平均随访时间为 ( 27.28±16.70 ) 个月，其中肺部感染组术后 30 天、6 个月、总体病死率分别为 9.9% ( 13 )、15.3% ( 20 )、34.4%( 45 )，而无肺部感染组患者术后 30 天、6 个月、总体病死率分别为 3.4% ( 30 )、9.0% ( 79 )、28.5%( 249 )，两组相比，术后 30 天、6 个月病死率差异有统计学意义 ( 术后 30 天，χ2=11.694，P=0.001；术后 6 个月，χ2=4.955，P=0.026 )，术后总体病死率差异无统计学意义 (χ2=1.869，P=0.172 )。

表 2 髋部骨折术后 30 天肺部感染危险因素分析Tab.2 Risk factors of pulmonary infection within 30 days after hip fracture surgery

讨 论

髋部骨折好发于老年人，是最严重的脆性骨折，预后差，术后病死率高，如果能尽早识别高危患者，并对其进行特殊治疗，可以有效地提高预后疗效[5]。国外文献报道髋部骨折后心血管事件发生率更高，危害更大，但由于种族、环境、治疗等因素差异[6]，国内文献报道肺部感染的危害更大[7]。笔者的研究证实，髋部骨折术后 30 天肺部感染发生率为 13%，较国外文献报道的发生率高[8]，与国内文献报道基本相符[9]。

肺部感染是老年人术后常见的并发症，容易发生低氧血症，水电解质紊乱，诱发全身过度的炎性反应，进而导致多器官功能衰竭。根据李春辉[10]提出的老年多器官功能不全综合征的“肺启动学说”，认为肺脏是老年多器官功能不全的始发器官，肺部感染是最重要诱因，要重视老年人的肺部感染。本研究报道髋部骨折术后发生肺部感染的患者术后 30 天、6 个月的病死率要远远高于无肺部感染患者，但随着时间的推移，术后 30 天内发生的肺部感染对老年人的影响逐渐下降，本研究报道两组患者长期病死率的差异无统计学意义。

本研究报道高龄是老年髋部骨折术后 30 天内肺部感染发生的独立危险因素，风险比为 1.063。Chang 等[11]同样报道高龄是髋部骨折术后肺部感染的独立危险因素，风险比高达 1.8。老年人随着年龄的增长，呼吸肌力量减弱，肺顺应性减弱，咳嗽反射较年轻人减弱，同时肺脏发生退变，呼吸道防御功能降低，容易发生呼吸道感染。此外，年龄增长会导致巨噬细胞在受到炎性刺激时凋亡率增加，吞噬病原体和凋亡、坏死炎性细胞的能力降低，这不仅造成感染，而且容易形成和加重肺组织的局部损伤，并启动全身炎症反应，导致免疫紊乱，增加肺部感染的概率[12]。因此，笔者建议髋部骨折患者，即使伤前无肺部疾病，术前也应该认真评估病情，加强翻身、叩背、雾化等基本预防措施，减少术后肺部感染的发生概率。

大多数学者认为早期手术可以减轻疼痛，减少卧床时间，降低并发症发生率，改善预后，推荐在入院 48 h 内手术[13-14]。老年人卧床后，排痰能力减弱，容易发生误吸，在疼痛、手术等应激下，术后发生肺部感染的概率大大增加。延期手术[15]会增加卧床时间，增加患者疼痛时间，使患者更容易发生肺部感染。笔者的研究也证实了这一点，延期手术是术后发生肺部感染的独立危险因素，风险比为1.799。出于减少卧床并发症，改善预后的目的，国内、外关于髋部骨折的指南[16-17]均推荐早期手术，甚至将其视为急诊手术进行处理。因此，髋部骨折入院后，尽快完善相关检查，无明显手术禁忌证，及早行手术治疗，在有条件的地区或单位，探索建立老年髋部骨折救治绿色通道，尽可能减少手术等待时间。

笔者的研究证实合并症的数量 ≥ 4 是髋部骨折术后 30 天肺部感染发生的最强预测因素，风险比高达 4.929，推测可能与衰弱有关。髋部骨折患者较同龄老年人更加衰弱[18]，衰弱是一种与增龄有关的、容易遭受环境因素损害的老年综合征，其特征是生理储备的减少，健康缺陷的累积，使机体维持自稳状态的能力减退[19]。慢性疾病越多，患者越衰弱，越容易出现各种并发症[20]。Cher 等[21]报道合并症的数量 ≥ 4 代表患者更加衰弱，是决定患者术后死亡风险的重要指标。Roche 等[22]进一步报道合并症的数量与髋部骨折术后肺部感染发生率密切相关。因此，针对合并症的数量 ≥ 4 的患者，需要特殊关注，加强护理，减少卧床，尽早恢复至伤前功能，警惕肺部感染发生，在有条件的医院，尽早将此类患者诊疗模式转换为多学科治疗模式。

本研究的不足：( 1 ) 回顾性、单中心研究，不能完全排除选择偏倚；( 2 ) 没有针对合并症的严重程度进行分析；( 3 ) 肺部感染发生影响因素众多，本研究仅能分析部分因素。

总之，髋部骨折术后肺部感染发生率高，其病死率远远高于无肺部感染患者，高龄、合并症数量、延期手术是肺部感染发生的独立危险因素。针对高危患者，重在预防，加强护理、尽早手术、缩短卧床时间是治疗的关键。