两种方式治疗锁骨中段骨折的疗效比较

邹玉彬，谢建新，方 斌，吴 冰，何 勇，徐丹枫，董 奇，路 磊

锁骨中段骨折比较常见，传统观念认为一般可采用手法复位加“8”字绷带固定治疗，但是长时间绷带固定使患者体验感差，另外绷带松弛也可能导致骨折再移位。近年来，早期手术治疗锁骨中段骨折已逐渐成为共识。手术方法主要为切开复位重建钢板内固定和锁定钢板内固定，但均存在手术创伤大、术后切口周围麻木、内固定材料断裂等弊端。随着微创技术的发展，微创手术治疗锁骨中段骨折逐渐在临床中应用。2017年10月～2019年10月，我科采用经皮微创锁定钢板和传统切开复位重建钢板内固定治疗68例锁骨中段骨折患者，本研究比较两种方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 锁骨中段闭合骨折，Robinson分型2B1型、2B2型；② 无血管神经损伤；③ 患者无法耐受长时间“8”字绷带固定并同意接受手术；④ 随访时间≥12个月。排除标准：① 开放骨折或病理性骨折；② 伴有同侧胸锁关节、肩锁关节脱位及肩袖损伤；③ 合并多发性骨折及血管神经损伤等因素影响患肢功能；④ 全身状况差、不能耐受手术。本研究纳入68例，根据手术方式不同将患者分为两组。① 经皮钢板组：采用经皮微创锁定钢板内固定术，32例，男24例，女8例，年龄21～63(45.2±13.5)岁；损伤侧别：左侧14例，右侧18例；骨折Robinson分型：2B1型25例，2B2型7例；致伤原因：交通伤15例，跌倒伤11例，坠落伤6例；受伤至手术时间3～6(3.8±1.3)d。② 重建钢板组：采用传统切开复位重建钢板内固定术，36例，男26例，女10例，年龄20～62(46.2±12.8)岁；损伤侧别：左侧17例，右侧19例；骨折Robinson分型：2B1型28例，2B2型8例；致伤原因：交通伤17例，跌倒伤12例，坠落伤7例；受伤至手术时间3～7(4.2±1.8)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧位，患肩适当垫高。① 经皮钢板组：以骨折断端为中心做长2～3 cm切口，暴露骨折部位，将适宜长度的锁定钢板从切口处沿骨膜插入，在锁定钢板的近端和远端的锁定螺孔体表投影点各做长1～2 cm切口，复位骨折端，于锁骨近端及远端分别拧入3枚合适长度的螺钉并维持复位。C臂机透视确认骨折端复位满意后，生理盐水冲洗，逐层缝合切口。② 重建钢板组：以骨折端为中心沿锁骨体表投影点做长8～12 cm横行切口，逐层切开，暴露并复位骨折端。选取6～8孔重建钢板，塑形后置于锁骨上方，钻孔，测深，于锁骨近端及远端分别拧入3～4枚合适长度的螺钉，C臂机透视确认骨折端复位满意后，生理盐水冲洗，逐层缝合切口。

1.3 术后处理静脉滴注抗生素1次。每2～3 d更换纱布1次直至拆线。术后第2天开始进行肩关节被动功能锻炼，前4周被动抬举<90°，悬吊制动前臂3～4周。术后1个月开始进行主动外展或上举肩关节及抗阻力练习。术后每月复查X线片，观察骨折愈合情况，直至骨折完全愈合，待骨折完全愈合可取出内固定。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，切口总长度(经皮钢板组为3个切口总长度)，术中出血量，住院时间，骨折愈合时间，疼痛VAS评分，肩关节活动度，术后并发症发生情况。② 采用Constant评分、肩臂手功能障碍评分(DASH)评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间12～24个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间、切口总长度、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间经皮钢板组均短(少)于重建钢板组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组疗效比较见表2。术后3 d VAS评分经皮钢板组低于重建钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后6个月肩关节功能Constant评分、DASH评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时两组肩关节活动度各项比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组术后并发症比较经皮钢板组1例螺钉松动，骨折端复位丢失，行翻修术后愈合，并发症发生率3.1%。重建钢板组1例切口感染，予清创换药后愈合；1例钢板松动但无骨折移位，予前臂悬吊4个月骨折愈合；1例出现切口周围麻木情况，考虑术中牵拉到锁骨上神经引起，予甲钴胺营养神经治疗，术后6个月症状缓解；并发症发生率8.3%。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～8。

表1 两组手术情况比较

表2 两组手术疗效比较

图1 患者，男，52岁，右侧锁骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用经皮微创锁定钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右侧锁骨中段骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位满意；C.术后2个月X线片，显示骨折线模糊；D.术后6个月X线片,显示锁定钢板位置良好，骨折已愈合；E.术后1年X线片,显示骨折完全愈合 图2 患者，女，51岁，左侧锁骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用经皮微创锁定钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧锁骨中段骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位满意；C.术后1个月X线片,显示骨折线模糊；D.术后3个月X线片,显示锁定钢板位置良好，骨折端骨痂形成；E.术后1年X线片,显示骨折完全愈合 图3 患者，男，47岁，左侧锁骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用经皮微创锁定钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧锁骨中段骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位满意；C.术后2个月X线片,显示骨折线模糊；D.术后5个月X线片,显示锁定钢板位置良好，骨折已愈合；E.术后1年X线片,显示内固定已拆除，骨折完全愈合

图4 患者，女，32岁，左侧锁骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用经皮微创锁定钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧锁骨中段骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折端复位满意；C.术后6个月X线片,显示锁定钢板位置良好，骨折已愈合；D.术后1年X线片,显示骨折愈合良好；E.内固定拆除后X线片,显示骨折完全愈合 图5 患者，女，61岁，左侧锁骨中段骨折，Robinson分型2B2型，采用传统切开复位重建钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧锁骨中段骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位满意；C.术后1个月X线片,显示骨折线模糊；D.术后6个月X线片,显示重建钢板位置良好，骨折已愈合；E.术后1年X线片,显示内固定已拆除，骨折完全愈合 图6 患者，女，30岁，右侧锁骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用传统切开复位重建钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右侧锁骨中段骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位满意；C.术后8个月X线片,显示重建钢板位置良好，骨折已愈合；D.术后1年X线片, 显示内固定已拆除，骨折完全愈合 图7 患者，男，50岁，左侧锁骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用传统切开复位重建钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧锁骨中段骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位满意；C.术后1个月X线片,显示骨折线模糊；D.术后6个月X线片,显示重建钢板位置良好，骨折完全愈合 图8 患者，男，51岁，左侧锁骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用传统切开复位重建钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左侧锁骨中段骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位满意；C.术后2个月X线片,显示骨折线模糊；D.术后5个月X线片,显示重建钢板位置良好，骨折已愈合；E.术后1年X线片,显示骨折完全愈合

3 讨论

3.1 锁骨中段骨折的治疗方法近年来，随着对锁骨骨折发生机制和生物动力学的研究，以及新型固定材料的出现，对于有移位的锁骨中段骨折，多数学者提倡采用手术治疗[1-2]。手术主要有髓内钉和钢板两种固定方式。髓内钉固定具有创伤小、软组织剥离少、愈合快等优点。但是，髓内钉固定需测量锁骨骨髓腔直径，容易产生误差，并且在抗旋转力、应力和固定强度方面均不如钢板坚强内固定，而且易发生内固定移位现象[3-4]。传统切开复位钢板内固定，具有力学强度高、可塑性强的优点，但是存在创伤大、骨膜剥离范围广、影响骨折端血运等缺点，易造成术后切口感染，常需要彻底清创、消灭感染灶、充分引流[5]，否则可导致切口经久不愈等严重并发症发生。经皮微创锁定钢板内固定通过皮下隧道插入钢板，具有创伤小、固定强度高、神经损伤小等优点，对粉碎性锁骨干骨折尤为适用[6]。

3.2 本研究结果分析本研究结果显示，术后6个月肩关节功能Constant评分、DASH评分及末次随访时肩关节活动度、术后并发症发生率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两组均可达到良好解剖复位、内固定稳妥，患肢能够尽早得到功能锻炼，有效避免了术后关节僵硬、肌肉萎缩等并发症发生，有助于患者肩关节功能恢复，临床上均获得了满意的效果。手术时间、切口总长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后3 d VAS评分经皮钢板组均明显优于重建钢板组(P<0.05)。分析原因：① 经皮钢板组术中骨膜剥离范围较少，减小了对骨折端血运的影响，手术创伤小，术中出血量少，术后疼痛程度更低，住院时间和骨折愈合时间更短。② 经皮钢板组经皮下隧道插入钢板，不需要反复复位骨折端，也不需要塑形钢板，自攻螺钉可以直接拧入，避免了锁骨上神经和周围小神经的损伤，手术时间短，术后不易发生手术切口周围麻木等情况。

综上所述，经皮微创锁定钢板和传统切开复位重建钢板内固定均可有效治疗锁骨中段骨折，但经皮微创锁定钢板具有创伤小、手术时间短、术中出血量少、住院时间短、骨折愈合快等优点。本研究局限性：病例数较少，随访时间较短，在后续的研究中应重点关注患者中远期疗效。