个体化体重管理对孕期增重异常者妊娠结局的影响

许美艳 石劢 孔众 卢庆彬 张丽娟 郭艳军

摘 要：目的：评估个体化体重管理对孕期体重增重异常者妊娠结局的影响。方法：产科门诊选取孕期体重增重异常孕妇进行饮食习惯调查，并实施个体化体重管理，随后收集饮食情况、妊娠结局指标、孕期增重值、新生儿指标等。结果：所有孕妇平均孕期增重为（15.8±5.9）kg，孕前消瘦、正常、超重、肥胖的孕妇孕期平均增重分别为17.6、16.2、15.0、12.5kg，新生儿平均出生体重为（3.4±0.5）kg，平均住院天數为5d，干预时平均孕周为28周。孕前消瘦、正常、超重、肥胖的孕妇在个体化体重管理后多数妊娠结局指标无统计学差异（P>0.05），妊娠高血压和贫血有统计学差异（P<0.05）。孕前消瘦、正常、超重、肥胖孕妇的剖宫产率均高于30%，妊娠糖尿病的患病率均高于30%。孕前消瘦的孕妇分娩巨大儿的比例明显低于孕前体重正常、超重、肥胖的孕妇。孕期增重异常孕妇调查的主要营养问题中，总体食量/主食过量、零食糕点过量的孕妇均为30%左右。结论：对孕期体重异常的孕妇进行个体化体重管理仍然有效;孕妇营养认知问题较多，亟需宣教改善。

关键词：个体化体重管理;孕期体重异常;妊娠结局

研究显示，孕中、晚期体重增加与巨大儿的关系更密切[1-4]。巨大儿增加孕妇妊娠风险，并且增加其远期代谢性疾病发生的风险[5-6]。因此，孕妇体重管理得到临床医生及学术界越来越多关注。2009年，美国医学会（IOM）孕期体重管理指南提出，应对孕妇的饮食营养、运动方式、生活方式进行全孕期干预[7]。2011年，我国制定的孕前和孕期保健指南也强调了孕期营养和生活方式的健康教育及要求[8]。国内研究多选择孕早期体重正常的孕妇进行体重管理，但对孕期已经出现体重增重异常的孕妇进行体重管理的相关研究较少，尚无法确认体重管理对孕期增重异常的孕妇是否仍有效。本研究选择孕期体重增重异常孕妇为研究对象，对孕妇提供包括认知、营养、运动、心理、生活方式等内容的个体化体重管理方案，分析体重管理效果，制定适合大众推广的个体化体重管理模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2017年1—12月在我院产科门诊产检出现孕期体重增重异常的孕妇共270人，平均年龄30±4岁，干预时平均孕周为28周。（1）纳入标准：单胎妊娠;在我院建档定期产检;孕前无妊娠合并症;签署知情同意书。（2）排除标准：意外流产、死胎等;孕期产检资料及妊娠结局资料不全或无法获得者。（3）孕期体重增重标准：2009年IOM指南建议单胎孕妇不同妊娠阶段体重增长速度及适宜范围见表1，本研究以此为标准判断孕妇增重是否异常。（4）营养方案制定原则：按照孕妇孕前身高体质及体重指数（body mass index，BMI）计算每日所需热能，孕中期增加200kcal，孕晚期增加400kcal;合理分配三大营养素供能比（碳水化合物50%～60%、蛋白质15%～20%、脂肪20%～30%）;按照2016年《孕期妇女饮食指南》要求合理搭配其他营养素的供给量;综合考虑其生活习惯、教育经历及经济状况等调整制定个体化饮食方案并进行相应的科普教育;实施过程中根据孕妇耐受情况及时调整饮食方案。

1.2 干预方法

所有孕妇均进行常规产检和孕期营养宣教，并接受个体化体重管理，具体措施包括：（1）认知干预：详细讲解孕期体重管理的重要性、体重异常的危害、影响体重的因素、营养素与体重管理的关系、食物模型及食物交换份的使用等。（2）营养干预：通过问卷调查，分析孕妇饮食情况及体重异常的主要原因，结合孕妇可接受的饮食习惯，制定不同孕期的个体化饮食方案（参照中国营养学会发布的孕期营养素推荐表，通过专业营养软件再次核查确保食物多样化的同时达到各营养素的推荐量标准）;建议孕妇自备厨房秤，坚持称量饮食;每周复测记录体重。（3）心理干预：通过案例分享及营养门诊咨询的方式，强化孕妇孕期体重管理有效的信念，改善孕期焦虑的心态。（4）医患沟通：通过微信群、电话、网络视频等方式追踪指导孕妇实施具体营养方案，提高依从性;定期记录饮食日记及运动情况，营养门诊复诊评估，加强有效沟通。（5）运动干预：指导孕妇合理运动，每天20～40min的连续运动，以散步、瑜伽、孕妇操为主，微微出汗的程度为佳，注意安全。

1.3 观察指标

（1）日常饮食状况：采用3d 24h饮食记录表（每日摄入食物的名称、重量、就餐时间及地点、饱腹感、吃饭速度等），评估孕妇每日饮食总热量达标情况;采用自行设计问卷调查孕妇食物摄入频率、饮食习惯、饮食营养知识及疾病史等。（2）一般情况：年龄、身高、孕前体重、产前体重、干预时孕周数、既往孕产史、家族史等。（3）定期产检指标：血糖、血脂、血红蛋白、白蛋白等。（4）妊娠结局指标：孕妇合并症情况（产后出血、贫血、妊娠糖尿病、子痫等）、新生儿情况（巨大儿、新生儿评分等）、生产方式（剖宫产、顺产、助产等）、住院日等。

1.4 统计学方法

采用STATA 14.0进行统计学分析。计量资料正态分布以均数±标准差（SD）表示，若非正态分布以中位数和四分位间距（IQR）表示;计数资料采用频数和率描述，假设检验采用卡方检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 孕妇基本情况

孕前体重、分娩体重、孕期增重、孕前BMI、生产孕周、住院天数（均数和标准差）、孕产数（频数）、干预时孕周等见表2。

2.2 孕期增重异常营养原因分析

饭量/主食过量、零食糕点过量的孕妇占比均为30%左右，坚果、水果等摄入过量也是孕妇孕期体重异常的重要原因（表3）。

2.3 孕前不同体重类型孕妇妊娠结局比较

孕前不同体重类型的孕妇在个体化体重管理后多数妊娠结局指标无统计学差异（P>0.05），妊娠高血压、贫血有统计学差异（P<0.05）。孕前消瘦、正常、超重、肥胖孕妇的剖宫产率均高于30%，妊娠糖尿病的患病率均高于30%。孕前消瘦的孕妇分娩巨大儿的比例明显低于孕前体重正常及超重肥胖的孕妇（表4）。

孕期营养不仅关系孕妇自身健康，更关系子代近期和远期健康，孕期营养不足可致胎儿发育迟缓、流产、早产、低出生体重、畸形等;孕期营养过剩除导致孕妇体重增长过快及产后肥胖外，还可致巨大儿、剖宫产、妊娠期合并症如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病的發生率增高[9-11]。体重变化是反映孕期营养的重要指标，用孕期体重增长数值预测妊娠结局已成为孕妇临床保健的重要指标。保证孕妇营养素的合理摄入，避免妊娠不良结局的方法就是密切监测和控制孕期体重。

3 结论与讨论

传统观点认为，整个孕期增重应控制在12.5kg内，然而越来越多研究认为，不同孕前体重的孕妇孕期增重范围应有区别，合理增长范围一直是国内外产科探讨的焦点问题，国内相关研究较少且推荐范围不一致[5，12-13]。本研究采用2009年美国IMO推荐的孕期体重增重范围作为判断孕期体重异常与否的标准。

国内孕期体重管理的相关研究多数直接选取建档后孕早期体重正常的孕妇进行体重管理，认为孕期体重管理有利于妊娠结局的改善[14-16]。少有研究关注孕期体重异常孕妇的体重管理是否仍有效及效果如何。本研究中孕妇整个孕期平均增重为15.8kg，孕前消瘦、正常、超重、肥胖的孕妇孕期平均增重分别为17.6、16.2、15.0、12.5kg，与IMO推荐的孕期增重范围比较，孕前消瘦、正常、超重、肥胖的孕妇孕期增重分别达标、基本达标、不达标、不达标，新生儿体重为3.4kg，平均住院日为5d，提示对孕期增重异常孕妇进行个体化体重管理仍然有效，但孕前超重及肥胖的孕妇如果孕期增重异常即使进行个体化体重管理也很难控制孕期总增重在IMO推荐的范围。

本研究发现，孕前消瘦、正常、超重、肥胖孕妇的剖宫产率均高于30%，妊娠糖尿病的患病率均高于30%，孕期体重异常孕妇的剖宫产率、妊娠糖尿病患病率均高于其他研究中孕早期即进行体重管理的孕妇[14-17]，提示体重管理越早开展越可能降低孕期体重异常率，改善妊娠结局。本研究中孕前消瘦的孕妇分娩巨大儿的比例明显低于孕前体重正常及超重肥胖的孕妇，提示孕前体重正常及超重肥胖的孕妇是巨大儿防治的重点人群。本研究中孕前消瘦的孕妇贫血患病率明显高于孕前体重正常及超重肥胖的孕妇，提示防治孕期贫血的重点人群可能是孕前消瘦的孕妇。孕前消瘦及孕前超重肥胖的孕妇的妊娠高血压患病率明显高于孕前体重正常的孕妇，提示孕前消瘦、超重肥胖的孕妇是妊娠高血压防治的重点人群。以上结果表明，孕前消瘦、体重正常、超重、肥胖的孕妇需防治的妊娠并发症侧重点可能不同。

本次调查发现，孕期体重增重异常孕妇饮食存在的主要问题是主食/饭量增加过多、零食糕点过多、坚果、水果、肉汤等摄入过多，不少孕妇认为孕期需增加营养，孕早期有意识增加零食或其他营养品的摄入量，尤其孕吐反应结束后会盲目补充各种食物及营养品，从而导致能量摄入超标，孕期体重增重异常。还有不少孕妇认为肉汤可以补钙、水果更有营养、坚果可以改善胎儿智力等，因此，孕期会主动多吃这几类食物，与杨娟等[18]研究结论一致，即孕妇相关体重管理知识匮乏，饮食误区较多，应采取多种途径开展孕期营养及体重管理健康教育，提高体重管理知识知晓率，确保优生优育。

综上，本课题为孕期体重管理提供个体化可行方案，可有效改善孕期体重增重异常情况，可推广使用。饮食调查发现孕产妇问题较多，可为后续营养宣教确定重点方向提供参考。

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