孕期全程营养管理对孕期并发症和妊娠结局的影响

金超 杨勤兵 李世阳 张欣悦 林兵

摘 要：目的：评价孕期全程营养管理对孕期营养相关并发症和妊娠结局的影响。方法：选取北京清华长庚医院产科建档的单胎妊娠妇女，营养干预组为预产期2019年2—5月产科建档孕妇，选取2018年同月份生产孕妇作为历史对照组。收集研究对象的基本信息，制定孕期全程营养管理流程，干预组孕妇在产科随访的基础上，分别在孕早期（8周前）、孕中期（12周）、孕晚期（28周）接受孕期营养随访共3次。历史对照组接受产科常规管理。全程监测和记录两组孕妇孕期增重，出现胎儿生长受限（IUGR）、妊娠高血压、妊娠糖尿病（GDM）等并发症的发生率，以及分娩方式、胎儿体重的情况。结果：营养干预组孕妇GDM的发病率为10.8%，低于历史对照组的22.9%（P<0.01）;孕28周贫血率为19.7%，明显低于历史对照组的30.2%（P<0.05）;干预组孕期增重（14.4±3.5）kg，明显低于对照组的（17.1±4.4）kg（P<0.05）。干预组孕妇剖宫产的比例为36.1%，虽低于对照组的38.1%，但未见显著性（P=0.529）。干预组和对照组孕妇胎儿生长受限、妊娠高血压的发生率对比分别为0 vs 0.7%、3.3% vs 5.2%（P>0.05），两组胎儿为低体重儿的比例为3.8% vs 3.2%，胎儿巨大儿比例为4.9% vs 5.9%（P均>0.05）。结论：孕期全程营养管理可以明显降低妊娠糖尿病和孕期贫血的发病率，有利于控制孕期增重，而胎儿生长受限、妊娠高血压和巨大儿的比例虽然有下降趋势，但差异未见统计学意义，可能需要更多临床研究数据的支持。

关键词：孕期营养管理;营养干预;孕期并发症;妊娠结局

妊娠期是生命早期1 000d机遇窗口期的起始阶段，营养作为最重要的环境因素，对母子双方近期和远期的健康将产生至关重要的影响[1]，孕期营养情况也预示着子代远期健康状况。因此，科学、均衡的营养摄入，健康、规律的生活习惯对于孕期女性有着极其重要的意义[2]。为了改善妊娠结局、提高新生儿出生质量和人口素质，国内外普遍将营养干预和生活方式指导纳入了孕期保健工作，并在各种指南中得到了体现[3]。孕期营养管理应将科学的孕期营养知识通过营养门诊、孕妇学校等多种途径传递给孕妇，来改变孕妇的营养认知，引导孕妇健康的饮食行为，保障孕期营养的需要[4]。本研究拟结合既往研究结果和工作经验，建立规范的孕期全程营养管理流程，即在孕早、中、晚三个阶段进行面对面的营养随访，以期提高孕妇营养素质、改善饮食行为，并与往年的孕妇进行对比，评价孕期全程营养管理在孕期增重、孕期并发症和妊娠结局中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取清华大学附属北京清华长庚医院产科建档并预产期为2019年2—5月的单胎妊娠妇女作为营养干预组，选取2018年2—5月分娩的孕妇作为历史对照组，纳入标准：年龄≥18周岁;孕周≤12周;单胎妊娠;初中及以上学历;长期在北京市居住;同意参加本研究。排除标准：孕前合并高血压、糖尿病、肾病、甲状腺功能疾病及其他严重的生理心理疾病者;双胎、多胎及珍贵儿妊娠者;合并智力障碍或精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 孕期管理流程 所有入组者参加孕妇学校讲座1次，内容包括宣教孕期体重控制的必要性及相关知识，其余常规孕期产检由产科医师完成，包括孕28周前每月定期随访，28～36周每2周随访，36周后每周随访，按时完成产前检查和处理可能的并发症。在此基础上，（1）营养干预组：孕早期（8周前）、孕中期（12周）、孕晚期（28周）接受孕期营养随访共3次，每次面对面访谈15～30min，内容为孕期营養宣教、孕期体重评估和调整、饮食摄入评估、个体化饮食指导、运动指导等，并对出现的并发症进行饮食管理。（2）历史对照组：无额外孕期营养管理。

1.2.2 孕期营养管理内容 个体化饮食指导方案的制定：（1）平衡饮食，蛋白质供热比15%～20%、脂肪供热比20%～30%、碳水化合物供热比50%～60%;（2）总能量因个人调整，参考我国孕妇推荐摄入量[5]，并根据GWG情况进行调整，最低20kcal/kg、最高30kcal/kg，在身体活动水平一致的情况下，孕中晚期每天能量摄入比孕前分别增加300、450 kcal;（3）低GI（血糖生成指数）/GL（血糖负荷）饮食，减少精制糖、水果、甜食等食物，增加粗粮、薯类、杂豆、蔬菜等高纤维食物的摄入;（4）蛋白质摄入量充足，以奶、蛋、红肉、鱼、豆制品为主，制定饮食目标，并严格限制脂肪的摄入;（5）定期随访，整个孕期随访3次，在后两次随访时回收饮食日记，根据饮食日记进行精细化饮食调整;（6）运动指导，要求每天6 000步活动当量，标准参考《中国成人身体活动指南2013》;（7）体重管理，自行设计发给孕妇用于记录体重增长情况的图表，以孕周为记录点，要求孕妇每周在固定时间测量体重并记录在图表上，根据不同孕前BMI制定相应的孕期增重上下预警线，以提示孕妇是否存在体重超标。

1.2.3 资料收集 （1）临床资料收集：符合入选和排除标准的患者，收集其基本资料，包括年龄、孕产史、身高、体重、生产方式等。（2）孕期增重：体重的测定标准为每日清晨排除二便后，着轻便衣物，空腹状态下的体重，称重工具为采用统一的便携电子称，孕前体重记为孕6～8周时第1次空腹称量的体重（kg），产前体重记录为生产当天的空腹体重，孕期增重为两者之差。（3）妊娠营养与代谢相关并发症：统计妊娠糖尿病、高血压、贫血、胎儿生长受限等的发病情况，诊断标准参考孕前和孕期保健指南（2018）所采用的标准[6]。（4）妊娠结局：统计分娩方式（包括剖宫产、经阴道分娩），是否早产、胎儿窘迫、死胎，新生儿情况，是否巨大儿、低体重儿。

1.3 統计学处理

统计分析采用SPSS 22.0统计软件，定量资料用均数±标准差表示，组间均数比较采用t检验，两组间发病率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 一般情况

按照入组标准和排除标准，营养干预组孕妇最后入组452例，平均年龄31.3±3.0岁，高龄（≥35周岁）比例为13.3%（60/452），历史对照组孕妇441例，平均年龄31.8±3.2岁，高龄（≥35周岁）比例为16.3%（72/441），两组年龄以及BMI、头胎妊娠比例之间差异无统计学意义（P>0.05），营养干预组孕期增重（14.4±3.5）kg，明显低于对照组的（17.1±4.4）kg（P<0.05）（表1）。

2.2 全程营养管理后妊娠并发症的对比

营养干预组孕妇GDM的发病率为10.8%（49/452），低于历史对照组的22.9%（101/441）（P<0.01）;营养干预组孕28周贫血的比例为19.7%（89/452），明显低于历史对照组的30.2%（133/441）（P<0.05）。干预组和对照组孕妇胎儿生长受限、妊娠高血压的发生率对比分别为0 vs 0.7%、3.3% vs 5.2%（P>0.05）（表2）。

2.3 全程营养管理后妊娠结局的对比

干预组孕妇剖宫产的比例为36.1%，虽低于对照组的38.1%，但未见显著性（P=0.529）。两组胎儿为低体重儿的比例为3.8% vs 3.2%，两组胎儿为巨大儿的比例为4.9% vs 5.9%，但是两组间出生体重的差异经卡方检验显示均无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3 讨论

营养是孕期保健的重要内容，孕妇的营养不仅关系孕妇自身的健康，而且与胎儿的生长发育、出生后的健康以及成年后的疾病发生都有明显的关系。健康和疾病发育起源学说的相关研究显示，妊娠期热量摄入过多或过少、三大营养素水平失衡以及包括铁、叶酸在内的多种微量营养素缺乏，都可以通过改变胎儿下丘脑-垂体-肾上腺素轴应答、氧化应激状态、表观遗传学等机制，永久的改变后代对疾病的易感性，增加成年期慢性疾病的发生[7-8]。目前我国的情况是：一方面，部分孕妇面临贫血、钙缺乏、维生素缺乏等营养素摄入不足、孕期增重过低的情况;另一方面孕期营养过剩、孕期增重过高普遍，与此相关的血糖、血压代谢异常等问题发病率很高，因此，孕期营养管理是每一个孕妇都需要积极重视的问题[9]。随着经济的发展，现代人们越来越多的开始关注孕期营养，但是个体间营养素质参差不齐、认知存在不少偏差，甚至在社会上存在很多关于孕期营养的误区[10]，比如很多人认为孕期所需营养应比未孕时需求量增多，使得孕妇最终摄入过多高脂肪、高热量食物，同时认为运动对孕妇危害很大，加上现代女性的工作强度下降，身体活动水平多数存在不足，热量摄入量大于消耗量，导致脂肪的堆积，同时对于其他营养素则关注不够，如优质蛋白质、铁、钙、锌、维生素、膳食纤维等[11]。国务院颁布的《中国妇女发展纲要2011—2020》提出，要“提高妇女营养水平，大力开展健康和营养知识的宣传普及和教育，提倡科学、合理的膳食结构和习惯;为孕前、孕产期和哺乳期妇女等重点人群提供有针对性的营养指导和干预;预防和治疗孕产妇贫血”。2016年，《北京市卫生和计划生育委员会关于开展孕期营养门诊建设工作的通知》要求各医院通过孕期营养门诊帮助孕期妇女合理规划饮食、科学控制孕期体重增长，预防和减少妊娠期营养代谢疾病发生，减少妊娠风险，促进自然分娩。但如何进行孕期营养的规范化管理是急需解决的关键问题，国际上已有不少报道，均强调个体化、精准化管理，而不是简单的大型宣教会和发放材料等。美国Phelan等[12]对早孕期孕妇即开始营养宣教和孕期每周的电话随访，发现孕期增重的超标率由52.1%下降为40.2%，产后6个月恢复至孕前体重的比例为30.7%，而对照组仅为18.7%。Abdel-Aziz SB等[13]通过加强孕期的营养管理随访6次，可以促进孕妇的食物多样性，提高营养的知信行评分，孕期增重达标率为42.7%（25～35w），明显高于对照组的13.9%，即营养管理显著降低了孕期增重。Girard AW等[14]系统总结了孕期营养教育和营养咨询的作用，结果显示，营养管理可以使孕期增重下降0.45kg、孕晚期贫血率下降30%、早产风险下降19%。

本研究为探讨孕期全程营养管理对孕期营养相关并发症和妊娠结局的影响，对孕妇常规管理+孕期全程营养管理，并与历史常规管理组比较发现，在孕期全程营养管理可增加孕产妇及其家属对于孕期营养的重视，使孕期体重的增长更加符合标准。在孕早期（8周前）、孕中期（12周）、孕晚期（28周）分别就诊，可根据胎儿生长速率和母体生理、代谢的变化进行动态饮食调整，以保证最佳营养摄入，并可及时筛选出具有营养相关高危因素的孕妇，对超重、肥胖、消瘦、妊娠糖尿病、贫血、妊娠期体重增加异常、胎儿生长发育迟缓及合并基础疾病（内分泌疾病、胃肠道疾病、其他营养相关疾病）等存在营养高危因素的孕妇进行统一管理和有效指导。本研究结果显示，通过营养管理后的妊娠糖尿病发病率为10.8%（49/452），明显低于历史对照组的22.9%（101/441）（P<0.01）;孕28周贫血的比例为19.7%（89/452），明显低于历史对照组的30.2%（133/441）（P<0.05）;孕期增重（14.4±3.5）kg，明显低于对照组的（17.1±4.4）kg（P<0.05）。妊娠高血压、剖宫产、胎儿生长受限和巨大儿的比例也存在下降趋势，但未有统计学意义，可能与样本量偏小、干预时间较短有关。GDM的下降比例与国外研究类似，Koivusalo等[15]研究显示，对293例妊娠前BMI≥30或有GDM史的孕妇从孕早期起进行饮食、运动等生活方式干预，能使GDM发生率降低39%。有学者认为，如果孕24w后对孕妇进行饮食控制，GDM的发生率可能会降低，孕后期体重增长也能有效控制，但对妊娠结局影响很小，因此建议针对高危孕妇及早进行营养干预是更为有效的[16]。孕期全程营养管理在全面提高孕产期保健水平、保障母婴安全方面具有重要意义，也可减轻产科医生工作负担，对于提高孕妇满意度、构建和谐医患关系起到促进作用[17]。

綜上所述，孕期全程营养管理可以明显降低妊娠糖尿病、孕晚期贫血的发病率和更有效控制孕期增重，而胎儿生长受限、妊娠高血压、剖宫产和巨大儿的比例虽然有下降趋势，但差异未见统计学意义，可能需要更多临床研究数据的支持，孕期营养管理对于孕期保健的重要意义已得到业内诸多学者认可。本研究对纳入对象的观察时间较短，只能了解近期妊娠结局的情况，对远期妊娠结局以及新生儿的生长发育状况未开展追踪随访，未来可以作为重点研究方向。

参考文献

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