新生儿大量心包积液手术治疗一例

张 鸿，曹 辛

（昆明市儿童医院 心胸外科，云南 昆明 650228）

病例 患儿女性，年龄：生后2d，体重3.4kg；因发热一天至我院就诊收住院。患儿系第3 胎、第2 产，足月，顺产；APGAR 评分：1min：8 分，5min：9 分，10min：10 分；出生1d 后因发热、热峰38.5℃，热型不详来诊。入院后检查：血常规WBC 19×109/L，胸片见心影增大，双肺野渗出改变，见图1。心脏超声检查提示：大量心包积液，见图2。入院后经过两天抗感染、支持治疗后行心包开窗引流术。手术方式：气管插管全麻，胸骨下段正中切口（胸骨下段至剑突长约3cm 左右皮肤切口），切开皮肤、皮下至胸骨表面，游离出剑突、鼠齿钳向上提起剑突，小血管钳紧贴胸骨后分离胸骨后方的粘连，剪刀自剑突向上剪开胸骨，撑开胸骨后可暴露出心包裸区（右心表面的心包区域），心包增厚、水肿明显。游离心包与胸膜的粘连。小心剪开心包，黄绿色浑浊液体引出约50mL，心肌表面有脓苔附着，心包部分切除（注意切除心包时避免膈神经损伤）以防后期心包缩窄。切除心包送病理检查，留置心包引流管接水封瓶，常规关胸。术后置于新生儿暖箱中保暖，送CCU 中检测生命征。术后常频呼吸机辅助10h，监测气道压降至正常后撤离呼吸机。术后血管活性药物维持（肾上腺素0.02μg·kg-1·min-1；多巴胺5μg·kg-1·min-1）24h 后逐渐减量停用。心包引流管放置3d 无液体引出后拔出。术后恢复顺利，术后复查胸片见心影回缩、双肺的渗出吸收好转，见图3。术后心脏超声：心包积液消失、心功能测定正常。术后治疗一周，体温正常，精神、反应、奶量正常，血象正常后治愈出院。

讨论 新生儿大量心包积液临床上不多见。心包积液的原因有多种，包括感染性的和非感染性的。感染性病因如细菌感染、病毒感染、结核感染等。非感染性病因如各种原因引起的胎儿水肿综合征[1]，心肌病以及少数严重的先天性甲减[2]。心包积液由于导致心包腔压力增高，可以产生血流动力学的改变。当液体积聚达到一定程度时可限制心脏的扩张，降低心肌的顺应性，显著妨碍心脏舒张期的血液充盈，从而导致心搏量降低。

图1 术前胸片

图2 术前心脏超声：大量心包积液

图3 术后胸片，心影缩小，双肺渗出好转

大量心包积液的临床表现：急性大量心包积液可至动脉血压下降，周围组织灌注不足，循环衰竭而产生休克，即为心脏压塞。如心包积液发展较慢，则当积聚到一定限度时，可出现亚急性或慢性心包压塞。此时，心包腔内压力增加使静脉血液回流到右心困难，致使静脉压升高而出现体循环淤血及外周循环障碍征。患儿可表现为精神、反应下降、呼吸急促、氧饱和度下降，胸、腹腔积液及四肢湿冷等。病情进一步发展可导致心力衰竭、循环衰竭危及生命。

治疗：大量心包积液是危急重症，治疗包括手术治疗及非手术治疗。非手术治疗包括针对原发病因的治疗（对于能明确原发病因的患儿，应积极针对病因治疗。如明确感染性心包炎者给予抗感染治疗）；同时强心、利尿等维护心功能治疗（我们一般选择多巴胺5-8μg·kg-1·min-1微量泵入，选择呋塞米利尿，同时监测血气、电解质维持内环境稳定）。手术治疗为对症治疗，引流积液、解除心包压塞，并可以做引流液的病原学检查以及心包的病理检查以明确病因。我们选择的手术方式是胸骨下段的正中切口，正中剪开胸骨下段后暴露心包，游离心包后切除一部分心包，并留置闭式引流管接水封瓶引流积液。另有一种手术方式是右侧开胸，把心包打开、变心包积液为胸腔积液，留置胸腔引流管引流积液。该术式因有胸腔污染扩散的可能，故感染性心包积液的患儿不适宜。另外、心包穿刺放出积液也是一种治疗心包积液的方式。但是考虑到化脓性心包炎后期易于形成心包缩窄[3]，而缩窄性心包炎相对来说手术难度及风险更大。缩窄性心包炎手术易于导致血管损伤、心脏破裂等均有报道[4]。而心包积液的开窗手术相对来说造成心脏损伤的几率较小、术中切除右房及右心室表面的增厚心包有利于防止远期缩窄性心包炎的发生。

新生儿大量心包积液临床上不多见，但症状重、病情进展快，临床上处理比较棘手。本例患儿我们采取积极抗感染、心功能支持治疗同时手术治疗的方式、取得较好的治疗效果。

本图来源于云南文明网