单、双手操作耳内镜下鼓膜修补术治疗慢性化脓性中耳炎的临床研究

2020-07-08耿娟娟

云南医药 2020年3期

段燕，耿娟娟

（广州市中西医结合医院耳鼻喉科，广东广州 510800）

随着微创外科技术的迅猛发展，将内窥镜技术应用到耳外科的耳内镜技术应运而生，并在耳外科领域迅猛发展[1]。目前技术前已十分成熟，术者可以根据不同的疾病选择不同的镜头和术式，其视野较显微镜更好，术中可以更好地寻找和清除病灶[2]。在很多情况下已逐步取代了传统的显微镜下耳外科手术[3]。但同时耳内镜缺陷也十分明显。最主要的一个缺点是耳内镜手术是单手手术技术，由此会产生一系列问题。为此，我院采用了通过助手持握内镜，释放术者双手的手术方式。术者的双手均可进行手术干预，这是较传统一手持镜一手手术的明显优势。为证明单双手操作的差异性，比较了单手或双手操作耳内镜下鼓膜成形术治疗慢性化脓性中耳炎患者的听力改善率和临床疗效，现报告如下。

资料与方法

一、研究对象手术对象为鼓膜穿孔患者，穿孔原因均为慢性化脓性中耳炎。选取2018年4月-2019年4月广州市中西医结合医院诊治的40例患者，纳入标准[4]：①慢性化脓性中耳炎的诊断明确；②病情已获得有效控制，无活动性感染，鼓室黏膜干燥或稍湿润，无明显脓液；③听骨链结构完整，听力下降原因均为传导性异常；④年龄≥18 岁，拥有完全自主行为能力；⑤均为乳突正常的单纯鼓膜穿孔，病情不累及鼻咽部，且鼻咽部无炎性病变；⑥与患者和家属详细沟通，并由主刀医师、研究负责人、患者方代表共同签署相应的知情同意书。合并以下情况的患者不能入组：①合并严重的基础疾病或身体基础情况差的患者；②分泌性中耳炎、中耳急性感染、突发性耳聋、中耳胆脂瘤、各种原因鼓室硬化；③各种类型的中耳手术史；④缺乏自主行为能力的患者；⑤妊娠期、哺乳期妇女。

二、分组方法 40患者随机分为单手组（n＝20）和双手组（n＝20）。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组患者具有可比性。2组患者的基本情况，见表1。

三、研究方法 2组患者手术主要流程相同。2组患者均使用耳屏软骨-软骨膜复合物修补鼓膜，据既往研究结果，使用该复合物可获得较好的鼓膜愈合率，患者听力功能恢复良好[5]。手术方法为经耳内镜行鼓膜修补术，具体流程不再赘述。区别为单手组的术者需左手持内镜，右手手术。而双手组由助手持内镜，术者双手进行手术。具体方法为，患者体位、术者站位与传统单手操作相同，而助手站于术者左侧，由其右手或双手持握内镜。必要时，站位可调换。术者可与助手共享影像，并通过语言沟通调整内镜。

四、测定指标 ⑴统计2组患者的手术中出血量、手术时间；⑵统计2组患者听力改善情况，以术前和术后3月时复查的2组患者的听力平均纯音阈值（dB nHL）数值为统计指标；⑶2组患者传导功能改善情况，以气骨导差值，作为传导功能已改善的数值标准；⑷术后3月进统计鼓膜愈合情况；⑸统计2组患者3月内的并发症发生情况。

五、统计学方法本研究数据采用SPSS20.0统计分析软件处理；计量资料采用“均数±标准差”（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2分析；P＜0.05代表差异存在统计学意义。

结果

一、2组患者手术情况和住院时间比较双手组患者的术中出血量、手术时间、这些指标均低于单手组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者的住院时间相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

二、2组患者的听力平均纯音阈值（dB nHL）比较 2组患者在入院时听力情况相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而术后和入院时对比差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者听力情况无统计学差异（P＞0.05），见表3。

三、2组患者传导功能改善情况的比较 2组在入院时听力情况相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而术后和入院时对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。双手组与单手组术后听力情况相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表1 2组患者一般资料比较［n（%）］

表3 患者术前、术后3月听力平均纯音阈值比较［（±s）dB nHL］

组别例数入院时术后3月 t P单手组手组 20 30.51±10.19 18.98±4.96 6.120 0.005双20 29.65±9.89 17.52±4.78 5.385 0.012 t 1.102 1.235 P 0.843 0.138 - -

四、术后3月2组患者鼓膜愈合情况比较双手组完全愈合18例，缩小1例，1例因感冒鼻塞用力擤鼻导致再次穿孔。单手组愈合17例，缩小2例，1例因感染再次穿孔。2组愈合情况无统计学差异（χ2=0.750，P=0.386）。单手组愈合率为85.00%，双手组为90.00%，见表5。

五、2组患者的并发症发生情况比较单手组出现3例，双手组出现2例，并发症发生情况无统计学差异（χ2=0.220，P=0.639），见表6。

讨论

慢性化脓性中耳炎由于发生反复感染，且感染灶中的细菌易经中耳及乳突的特殊解剖结构扩散至邻近组织或器官，因此易引起多种并发症[6]。目前对慢性化脓性中耳炎的治疗目标多是改善患者症状，消除感染、提高听力。对于已发生鼓膜穿孔的患者，需要积极修补破损鼓膜。可行鼓膜成形术，以避免外耳道的细菌进入中耳诱发感染，同时可以提高听力[7]。鼓膜成形术是重建损坏的中耳结构、减少中耳反复感染的机会、防止进一步损伤、提高患者听力的常用术法，这点已达成共识[8-9]。

表2 2组患者的手术相关基本情况比较（±s）

手术时间（min）单手组 20 4.08±1.35 13.24±2.52 63.25±6.13双手组 20 3.68±1.33 9.87±2.86 54.18±5.23 t 1.125 5.768 5.532 P 0.112 0.002 0.011组别例数住院时间（d）术中出血量（mL）

表5 术后3月鼓膜愈合情况［n（%）］

早期鼓膜成形术是在显微镜下进行的，但存在手术创口大的缺陷。因此，耳内镜技术应运而生。耳内镜是耳科疾病检查、诊断、治疗等方面应用的重要器械[10]。耳内镜下手术较显微镜手术的创伤小，同时可以极大缩短手术时间，因此易被患者接受[11]。但同时耳内镜缺陷亦十分明显。一个重要的缺点是它是单手手术技术。外科医生的左手或非惯用手被用来控制和操作内镜。同时使用另一只手进行单手手术操作。由此会产生一系列问题。一般情况下单手操作不利于执行精细操作，因为单手缺乏稳定性，双手不能配合手术。经长时间手术后，术者易出现疲劳不适，进一步降低了手术的精确度。

为解决这一问题，国外也做了很多设计和方案,一种方法是通过专用的内镜固定支架，通过支架固定内镜，解放术者双手，并在国外部分地区的耳外科使用，并取得了一些效果[12-13]。但这也存在一个问题。此举虽然解决了耳内镜的固定以及术者不能双手手术的问题。一定程度上提高了手术精度。但耳内镜需根据情况随时调整角度、深浅、更换合适镜头等[14]。而通过助手持握内镜，释放术者双手这一手术方式，不仅术者的双手均可进行手术干预，调整角度、深浅、更换合适镜头等操作由助手完成。这样不会中断操作的连续性，更能保持术者的注意力不被分散。同时能更好的保证术者的体力。进而间接提高手术质量。

本项目研究结果显示，双手组患者的出血情况、手术时间均低于单手组。这些数据表明双手操作具有手术时间短、术中出血量少等优点。手术效果方面，双手操作的临床疗效优于单手，但对比差异无统计学意义。双手操作的耳内镜下鼓膜成形术有助于降低围手术期的不适感、改善术后听力情况和对提高手术的认可度。笔者分析，双手操作之所以有这样的优点，有以下几点原因：①耳内镜操作时，物镜需深入耳道，且物镜面较小，因此镜面容易被血液、组织碎片等覆盖，影响视野，因此手术中要频繁止血、冲洗、吸引的以改善物镜视野[15]。内镜及吸引器等操作可由助手完成而术者不需中断手术操作，保证了手术的连续性。②双手对精细操作有单手无法比拟的优势，因此对组织的处理会比单手操作更加细致，从而提高了手术的效果，减轻了不必要的损伤。③与单手技术相比，术者不必持续持握内镜可最大限度地减少疲劳。

表4 患者术前、术后3月气骨导差比较［（±s）dB］