老年患者正中开胸术后胸骨哆开的原因分析与防治措施

郑州市第七人民医院（450016）刘春明 王正飞 杨龙 兰占占

1 资料和方法

本组患者共9例，男4例，女5例，年龄60～79（68.3±7.9）岁。其中取双侧内乳动脉冠状动脉旁路移植术3例，取单侧内乳动脉冠状动脉旁路移植术1例，双瓣膜置换加三尖瓣成形2例，主动脉瓣置换加三尖瓣成形、二尖瓣置换加三尖瓣成形、主动脉夹层各1例；术前患者合并肺气肿，糖尿病4例，有长期吸烟史者5例，肥胖2例，二次开胸止血1例，心功能不全者4例。胸骨哆开发生的时间为术后5～13天。

再次胸骨固定经原切口入路探查，二次扩创清理失活组织、排除积液并送细菌培养和药敏试验，刮除胸骨骨髓腔内过多的骨蜡，用稀释的碘伏和温生理盐水反复冲洗后放置引流管，胸骨哆开再次固定均采用胸骨柄高位钢丝穿骨质结构固定，第二、四肋间采用新型胸骨板固定，其余肋间采用间断钢丝固定3～4针，逐层关胸后返ICU。

2 结果

本组老年患者3例术后严重咳嗽，2例出现钢丝切割胸骨，1例胸骨柄处第一根穿骨质钢丝固定位置偏低，2例取双侧内乳动脉冠状动脉旁路移植术患者骨膜组织破坏严重，2例钢丝固定松弛，1例发生了较严重的胸骨不对称性劈开，1例术后严重的切口感染。9例胸骨哆开再次固定均采用胸骨柄高位钢丝穿骨质结构固定，第二、四肋间采用新型胸骨板固定，其余肋间采用间断钢丝固定3～4针。严重胸骨后感染1例死亡，其余8例患者失活组织、积液经培养无细菌生长，再次固定术后切口愈合良好，治愈出院。总住院时间明显延长，平均（37±8.7）天。随访3～18个月，无远期死亡及严重并发症。

3 讨论

胸骨伤口感染常继发于胸骨裂开或松动，包括深、浅表伤口感染[1]。严重胸骨伤口感染发生比例为0.7%～1.9%，但病死率高达10.3%～39.6%。积极的预防措施可以有效的避免老年患者正中开胸术后胸骨哆开的发生。通过对本组老年患者的总结分析，笔者认为可以通过以下措施在一定程度上防止老年患者的胸骨哆开：①劈开胸骨时尽量避免过度偏斜，尽量减少骨膜组织的破坏，对骨质疏松者避免过度骨蜡涂抹；②固定胸骨时尽量恢复胸骨的完整性和稳定性，钢丝固定应避免过紧或过松，骨质疏松者可适当应用胸骨板，胸骨柄第一根钢丝固定位置不宜过低，固定胸骨的钢丝数量不宜过少；③术中止血应彻底，引流应充分；④术后适当应用胸带辅助，避免采用侧卧位，避免胸骨过早负重；⑤适当应用抗生素预防感染，掌握正确的咳嗽、排痰方式，给予雾化促进排痰；⑥营养支持治疗，纠正贫血和低蛋白血症，积极纠正心功能不全和其他脏器功能不全，积极治疗基础疾病等辅助治疗。老年患者因慢性疾病消耗，总体身体素质较差，术后耐受能力有限，胸骨哆开发生后保守治疗往往效果差，需在其他辅助治疗的前提下积极手术治疗。

手术治疗的关键是维持胸骨的完整性和稳定性，一种好的胸骨固定方法可以尽可能地维持胸骨的完整性和稳定性。国内外胸骨哆开或移位的固定方法很多，目前没有统一的标准，各种固定方法对不同患者有不同效果，建议术者根据实际情况灵活选择[2]。但是一种完美的固定方法必须尽可能满足如下特点：机械力学，是否可以透视，生物相容性，可操作性，是否容易移除，成本效益比。单纯的单针间断固定、8字固定、改良Robicsek固定、Multitwist固定等均未显示明显优势。新型胸骨钛板在关胸和固定时操作简单，具有超强的胸骨稳定性，减少胸骨移位，具有较好的生物相容性，二次开胸方便，尤其适用于骨质疏松的老年患者。但是单纯的胸骨钛板固定代价昂贵。近半年来，我们采用胸骨柄高位钢丝穿骨质结构固定，第二、四肋间采用新型胸骨板固定，其余肋间采用间断钢丝固定3～4针的方法没有出现胸骨哆开病例。笔者认为这种联合应用钢丝和胸骨钛板固定胸骨的方法可以获得较好的胸骨完整性和稳定性，且可在一定程度上减轻患者经济负担，特别是对于合并骨质疏松的老年患者是一种较好的预防和治疗胸骨哆开的方法。

总之，老年患者正中开胸术后的胸骨哆开重在预防，早发现、早诊断及时作出正确的处理，可获得良好效果。联合应用钢丝和胸骨钛板固定胸骨的方法对预防和治疗老年患者胸骨哆开是一种行之有效的方法。