耳鼻喉科慢性咳嗽病因及疗效分析

邓 雯，阮 标，余咏梅

（昆明医科大学第一附属医院 耳鼻喉科，云南 昆明 650032）

慢性咳嗽是一种临床上常见的一种呼吸道疾病。慢性咳嗽指咳嗽时间超过8周，X线胸部检查无明显病变，以咳嗽为主要症状或唯一症状[1]。引起慢性咳嗽的病因复杂多样，因其与上气道关系紧密，除与呼吸系统疾病有关外，与耳鼻咽喉疾病也有密切联系。就诊于我科门诊的慢性咳嗽病人逐年增加，本研究遵循2015年《咳嗽的诊断与治疗指南》[2]进行，从耳鼻咽喉疾病角度出发，结合患者咳嗽时相、季节、诱因等进行综合病因分析，并对患者随访后进行疗效评价，以期为临床诊疗提供更多依据，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料 资料收集于2016年9月-2017年10月至昆明医科大学附属第一医院耳鼻喉科门诊以咳嗽为主诉的患者，临床特点符合慢性咳嗽诊断标准。入选标准：⑴咳嗽时间超过8周；⑵胸部X 线检查未见明显病变；其中男23例，女50例，年龄分布14～68 岁，病程2～720月。

二、方法 按以下程序进行诊断、治疗和随访：⑴仔细询问病史、一般情况调查表和体格检查，一般情况调查表包括年龄、性别、病程、居住环境、过敏史、诱发因素、长期用药史；⑵胸部X线或CT检查；⑶肺通气功能+激发试验/舒张试验及呼出气一氧化氮测定。根据患者症状的不同及初步诊断选择性进行如下检查：血嗜酸粒细胞（EO）分类计数、变应原皮内试验或抽血检查IgE、喉镜或鼻咽镜检查、鼻窦CT检查等，根据以上检查结果进一步明确诊断并进行病因治疗，1～3月后对患者进行随访，评价疗效。

三、统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计分析，率或构成比采用百分比表示，通过单因素分析慢性咳嗽的病因构成，相比较后，以P＜0.05表示组间差异具有统计学意义。

结果

一、病因构成 前三位病因依次为变应性咳嗽（AC），占总调查人数的48.6%，上气道咳嗽综合征（UACS），占总调查人数的22.2%，嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），占总调查人数的11.1%，P＜0.05，差异具有统计学意义。其次为复合病因的病人，占调查总人数9.7%，咳嗽变异性哮（CVA），占总调查人数的8.3%，见表1。

表1 耳鼻喉科门诊慢性咳嗽患者病因分布（n=72）

二、各病因慢性咳嗽发作时间 AC咳嗽白天夜间无明显差异，UACS慢性咳嗽以白天为主，EB咳嗽白天夜间无明显差异，CVA咳嗽多以夜间为主。

三、居住环境 调查主要内容为居住环境是否种植花草及饲养宠物、家中及周边是否有较多粉尘。调查中发现，72例患者中，家中种植花草者20例（27.8%），饲养宠物者7例（9.7%），粉尘因素14例（19.4%），多因素者7例（9.7%），无上述因素者38例（52.8%）。

四、过敏史 调查中有既往过敏史的患者9例（12.5%），新诊断皮内试验阳性和血IgE总数升高者19例（26.4%），共占本调查中AC患者77.8%。

五、刺激因素及用药史 接触油烟、刺激气味、冷空气后咳嗽加重的患者15例（20.8%），高血压长期服用降压药（包括钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂）病人5例（6.9%）。

六、鼻窦CT或喉镜结果 72例患者中，经鼻窦CT检查显示鼻窦炎症患者11例（15.3%），喉镜或鼻咽镜检查结果异常患者4例（5.6%），两项检查均有异常者3例（4.2%），共占本调查中UACS患者87.5%。

七、疗效 经规范化治疗后1～3月复诊或电话进行随访，其中45例（62.5%）为显效，20例（27.8%）有效，6例（8.3%）无效，1例（1.4%）转为肺炎。

讨论

经济的不断繁荣，大气污染加重，人群生活方式的改变等因素造成慢性咳嗽的发病率正在逐年上升[3]，咳嗽为机体的防御反应，但长期的咳嗽无疑影响到生活质量，针对咳嗽进行规范病因诊断和治疗是帮助患者减轻症状的有效手段。其中，病因的构成很大程度为临床医生的诊断提供了重要参考。

本调查中明确有过敏史和实验室检测确定IgE升高或皮内试验确定过敏的患者占本调查诊断AC患者的77.8%，其余AC患者多表现为刺激性干咳，其肺功能正常，糖皮质激素治疗有效，根据指南亦考虑为变应性咳嗽。本调查中经CT检查和喉镜、鼻咽镜检查确诊鼻部疾病患者占UACS的87.5%，另一例确诊UACS的患者虽然CT及鼻内镜未见明显异常，但患者长期慢性咽炎病史、且临床表现符合UACS的诊断标准，根据指南，亦诊断为UACS。本研究中，有5例患者长期服用降压药，但均非血管紧张素转换酶抑制剂，则不将其考虑为药源性引起的咳嗽。

在本调查中，病因占首位的疾病为变应性咳嗽，在赖克方的研究中，广州呼研所报道2001～2002年慢性咳嗽最常见的病因是CVA，2003～2004年是EB[4]，而在2014年的报道中，广州呼吸疾病研究所的慢性咳嗽病因诊断研究显示，EB 是慢性咳嗽的首位原因（22%），其他常见病因包括PNDs（17%），CVA（14%），GERC（12%）[5]。可以看出，慢性咳嗽的诊断可能随诊断思路和诊断方法的提高更加准确，继而慢性咳嗽的病因构成在同一个地区的研究中随时间的不同也有所不同。另外，不同地区因季节、生活环境及生活习惯等因素不同，可能造成慢性咳嗽病因分布不同。云南地区来自内科的研究中，上气道咳嗽综合征为首位病因，占总调查人数的40.28%[6]。河南省焦作市人民医院呼吸内科的研究中[7]，CVA为慢性咳嗽病因的首位。

咳嗽为临床常见的症状，患者多就诊于呼吸内科，因其症状与咽喉部关系密切，部分患者选择再次就诊于耳鼻喉科，或将耳鼻喉科作为首诊科室。本次研究从耳鼻喉科医师角度出发，探讨慢性咳嗽的病因构成，一方面就诊人群与呼吸内科有一定不同，多数CVA患者因有喘息症状就诊于呼吸科，经规范诊断及治疗后可能造成就诊我科的以咳嗽为主诉的CVA患者减少，而以鼻窦炎、咽部异物感及刺激性干咳为主诉的病人多选择我科就诊，这无疑对病因的构成造成一定影响。同样作为耳鼻喉科医师，在朱运华[8]、冯振勇[9]的研究中得出后鼻孔分泌物下滴，即上气道咳嗽综合征，引起的慢性咳嗽所占比例最大，符亚辉[10]的研究同样得出耳鼻喉接诊的慢性咳嗽病人，同时伴有鼻炎、鼻窦炎、咽炎的患者占多数。另一方面，云南地处高原，昆明地区常年花开，每逢春秋更甚，这可能为本次研究中变应性咳嗽为首因的原因之一。一项东北地区的研究[11]表明，慢性咳嗽患者病因首位为UACS，考虑与北方干燥寒冷气候有关，而来自多个不同地区的报道[12-15]的报道中，东莞常平、辽宁某煤矿地区、苏州市等不同地区，以CVA 为最常见病因。也再次体现了地域、饮食、气候对病因构成的影响。

慢性咳嗽作为临床上一个常见问题，对其病因诊断、治疗及发病机制的研究在西方国家已有30 余年的历史，在中国进行系统的研究亦有近15年的时间，在咳嗽的诊断、治疗和发病机制方面取得了一系列成果。对于就诊我科的咳嗽患者，我们严格按照2015年《咳嗽的诊断与治疗指南》对病人进行病史询问，根据病史选择相关检查，由简单到复杂，把通气功能检查、支气管舒张实验、呼出气一氧化氮测定作为入组病人的一线检查，同时增加我科专科检查特色，辅以鼻内镜、电子喉镜、过敏原检查，最终以咳嗽诊断的原则与流程得到以上结果。目前变应性咳嗽主要通过避免接触过敏原、抗组胺药物及配合鼻腔局部皮质醇喷剂的使用进行治疗。而上气道咳嗽综合征亦通过抗炎、局部鼻粘膜血管收缩剂，促纤排等治疗慢性鼻炎、慢性鼻窦炎从而改善咳嗽的症状。虽然我们在慢性咳嗽领域取得了很大进步，因对于慢性咳嗽的认知较其它常见病仍然不足，在刘红丹[16]的报道中，对慢性咳嗽病例，因其伴随症状少，较易误诊为支气管炎及咽炎从而延误治疗。因此，慢性咳嗽的病因诊断是后续针对性治疗的关键。从以往报道的文献资料看，呼吸科流调的慢性咳嗽前五位病因仍是我们耳鼻咽喉科医师眼中的主要病因，但顺序却发生了变化。笔者考虑对一个疾病不同的专业有不同的侧重点，我们的入组病例兴许是一些呼吸科已过筛或已行诊断性治疗的CVA，我们更关注了上气道和过敏与咳嗽的关系。综上所述，慢性咳嗽是一个多学科的疾病，本次研究从另一个视角阐述了慢性咳嗽的病因构成，对今后慢性咳嗽的病因诊断具有一定参考价值。