微创手术同时行双侧亚急性，慢性硬膜下血肿引流临床分析

2020-07-08期俊辉俞泽然刘正峤施镇江

云南医药 2020年3期

期俊辉，俞泽然，刘正峤，施镇江

（云南省第二人民医院神经外科，云南昆明 650021）

亚急性、慢性硬膜下血肿多发生于中老年人，多发生于单侧，我科资料双侧约占同期亚急性、慢性硬膜下血肿的8.6%。自2014年6月-2019年6月，我科收治双侧亚急性、慢性硬膜下血肿、经Y-L 1 型微创针同时行双侧血肿微创手术尿激酶辅助引流32例，取得良好的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料 32例患者，男21例，女11例，最大年龄86岁，最小55，平均68岁。29例2～6 周前头部有碰撞史，6例有服用抗凝药物史。影像资料，32例患者均行CT或MRI检查，CT表现额颞顶骨板下月牙形低、等密度，有的夹杂少量高密度，中线居中，双侧侧脑室较小，脑沟、回不清或消失。等密度者容易漏诊，需行CT增强或MRI检查。MRI 表现为额颞顶骨板下弧形T1，T2均为高信号的影像，与脑组织信号区别明显，中线居中，侧脑室较小。血肿厚度在12～25mm。症状、体征多表现为头昏、头痛、语言含糊、行走不稳、肢体乏力等。

二、手术方法备皮后，先以一侧顶结节前下2cm 为钻孔点，消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，选用YL-1型2cm或2.5cm微创针在电钻引导下钻透颅骨、硬膜，一般限位深度为骨板下0.5cm。钻孔时不能摇摆以确保硬通道引流管被骨孔卡紧稳固，外接引流管、引流袋。同样方法行对侧钻孔引流，创口及硬通道处敷料包贴固定，引流袋高度与枕头平齐，若有头痛间断夹闭引流管。术后根据复查CT情况向血肿腔注入生理盐水稀释的尿激酶2～4 次不等，每次2～3 万单位+0.9%NS 5mL，注入后夹闭引流管4～5h。拔管指征为引流液淡黄或淡红色，复查CT血肿腔消失或少量残留或积液，个别脑组织复张不良者积液较多。

结果

32例双侧计64次手术均未发生术后新的出血、感染、血肿复发，血肿引流最快2d拔管，最慢5d拔管，见表1。术中无剧烈疼痛，术后少数病例出现剧烈头痛，主要与引流过快有关，控制引流速度可避免；尿激酶注入血肿腔夹闭引流管时也会出现头痛，开放引流管后可缓解。生命体征变化表现在呼吸急促、血压升高、心率加快。出现的原因主要是疼痛、紧张所致的应急反应，去除疼痛原因，给予镇静、镇痛处理后能恢复平稳，见表2。

讨论

亚急性、慢性硬膜下血肿多发生于中老年人，主要的发生原因：⑴急性硬膜下血肿演变而来；⑵头颅受到轻微碰撞后，皮层的桥静脉或静脉窦的蛛网膜颗粒出血；⑶凝血功能障碍。本组病例急性硬膜下血肿演变3例，29例2～6 周前头部有碰撞史，6例有服用抗凝药物史。其病理机制有渗透压学说[1]，半透膜学说[2]，有报道[3]认为亚急性硬膜下血肿的形成类似IV型变态反应。亚急性硬膜下血肿激素治疗[1]和阿托伐他丁治疗[4]是近年报道的治疗方法。房文峰等[4]报道亚急性硬膜下血肿无手术指征时行保守治疗仅有极少数出现血肿增多。一旦出现明显占位和症状、体征需及时手术治疗。亚急性硬膜下血肿密度与脑组织相似，容易漏诊。特别是双侧亚急性硬膜下血肿，中线往往无偏移，见图1，漏诊的可能性更大。需作MRI或增强CT确诊，见图2。随着科技发展，新的医疗器械和技术应用到临床，亚急性硬膜下血肿的手术治疗也由开颅、小骨窗、颅骨钻孔[5,6]到目前的微创穿刺手术治疗[7,8]。微创置管+尿激酶辅助引流已成为目前治疗亚急性、慢性硬膜下血肿的首选手术方法。正是微创器械和手术技术的应用，使双侧亚急性硬膜下血肿能够在床旁局麻下得以安全、快速进行，特别是对患有慢性疾病、器官功能不全的中老年人群，能够在最短的时间，最小的创伤完成手术，提高了患者的耐受性、安全性，减轻了患者的生理、心理负担。在本组病例中，少部分患者由于精神紧张、疼痛出现术中、术后呼吸急促、血压升高、心率增快的应急反应。术中仅有轻微疼痛，无剧烈疼痛情况。术后出现剧烈疼痛是因为引流过快所致，调整引流速度可避免。另外，少部分患者血肿腔内注入尿激酶夹闭引流管时也出现头痛，开放引流管后疼痛能缓解。从引流效果看，术后2～5d内血肿清除率92.6%～100%，见图3、4。本组32例共64次手术，未出现感染、手术创伤出血、血肿复发，手术安全性得到保障，手术效果满意。注射用尿激酶（UrokinaseforInjection）为尿激酶加适量稳定剂和赋形剂的无菌冻干品,辅料为人血白蛋白、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠。尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者能降解纤维蛋白凝块[9]。尿激酶能降解血肿包膜纤维蛋白[10]，这可能是血肿不易复发的原因。尿激酶在一定剂量范围安全性能得到保障，每次不超过5万单位不会出现不良反应。对于双侧亚急性硬膜下血肿，同时行双侧手术的意义在于缩短住院时间，提高床位周转率，降低住院费用，对科室及患者均是双赢的。