直肠癌MRI 术前Distance 分期在基层医院应用

朱鹏飞，胡金妹（通讯作者），吴丽明，余小君，胡振平，周建青，陈其健，饶 昊

（庆元县人民医院放射科 浙江 丽水 323800

结直肠癌是一种恶性肿瘤，在全球范围内具有高发病率，2008年约有120 多万新发结、直肠癌病例，而直肠癌在结、直肠癌中占近 1/4，美国每年的发病人数约4 万[1]，而中国的发病人数接近10 万人/年，严重影响人民健康。不同于其他部位的恶性肿瘤，其生理和结构特征使手术切除病变成为直肠癌临床治疗的最重要手段。术前需确定直肠癌位置、病灶大小及浸润扩散情况，确定不同的手术以及辅助治疗方法，对肿瘤切除、肛门保存率、患者生活质量以及康复有重要意义[2]。肠镜虽然可明确直肠癌病理性质，但是不能进行术前分期，常见的术前分期有直肠内超声与螺旋CT，分别对应的准确率为62%～92%和64%～88%[3],虽然超声可以清晰显示直肠壁情况,但是受气体干扰以及操作者水平经验不同限制；螺旋CT密度分辨率高，检查时间短、费用相对便宜,虽然能较好地反映肿瘤浸润程度和盆腔淋巴结转移情况，但是CT辐射剂量大，软组织分辨率低，对直肠管壁以及周围组织侵犯显示不佳[4]，术前肿瘤分期不如MRI 准确[10]。而MRI 具有高软组织分辨力和多方位、多参数成像方式对病变部位、浸润、转移情况等方面具有显著优势[5]。通过T1WI 和 T2WI 扫描，不仅能显示直肠系统粘液层和肌层的生理结构，而且还能清楚的区分肌层以及周围的脂肪间隙是否被侵犯[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2020年3月于我院20例肠镜活检确诊为直肠癌患者为研究对象,临床表现包括便血、排便习惯或性状改变、腹痛、肛门疼痛等。

1.2 检查方法

采用鑫高益Superscan 1.5TMR 机，扫描方案：T1WI：轴位，FSE列，TR 450ms，TE 10ms，3thk/3.3sp,FOV 240*240；T2WI：斜轴位、矢状位、冠状位，3thk/3.3sp斜轴位：定位，垂直于直肠肿瘤；FRFSE 序列，TR 2950ms，TE 100ms，FOV 240×240；矢状位：SSFSE序列，TR 2086ms，TE 50ms，FOV 280×280；冠状位：FSE 序列，TR 2900ms，TE 100ms，FOV 280×280；DWI：b=800，TR 4250ms，TE 60ms,FOV 240×240,3thk/3.3sp；增强扫描：轴位、 矢状位、冠状位，压脂，Dyn+C LAVAFlex,4thk/2sp,TR 4.4ms,TE 2.2ms，FOV 280×280。

1.3 图像分析

由一名初级医生及副高以上影像医生在不知病理分期的情况下分析，并诊断记录治疗前Distance 分期具体情况。诊断标准包括DIS：肿瘤下端距肛缘的距离，低位＜5cm,中位5 ～10cm,高位＞10cm；T：病变的浸润情况；A：肛门复合体评估：针对低位直肠肿瘤（DIS ＜5cm）进行评估，STAGE1：肿瘤局限于肠壁肌层,STAGE2：肿瘤侵犯肠壁全肌层但未累及肛门括约肌间隙,STAGE3：肿瘤侵犯括约肌间隙并距肛提肌1 mm 以内,STAGE4：肿瘤侵犯肛门外括约肌和肛提肌伴或不伴邻近器官侵犯；N：淋巴结转移数量、位置及大小；C：直肠环周切除边缘情况：肿瘤、转移淋巴结或肌层外脉管侵犯距离直肠筋膜1mm 以内考虑直肠环周侵犯。E：壁外血管是否受累：周围血管管径增宽、 轮廓不规则或内部信号异常。

2 结果

20例直肠癌患者外科手术联合化疗辅助治疗，切除标本送病理检查，经手术病理证实。

2.1 DIS：肿瘤下端距肛缘的距离

高位肿瘤11 列，中位肿瘤7例，低位肿瘤2例。

2.2 T：病变的浸润情况

T分期总的正确率为80%；T1 ～T2：正确率为71.4%（5/7），T3 分期正确率为81.8%（9/11），T4 分期正确率为100%（2/2）。见表1。

表1 20例直肠癌MRI T 分期与术后病理对照正确率

2.3 A：肛门复合体评估

STAGE2：2例肿瘤侵犯肠壁全肌层但未累及肛门括约肌间隙。

2.4 N：分期

N分期总的正确率为65%；N0分期准确性为60%（6/10），N1 分期准确性为66.7%（4/6），N2 分期准确性为75．0%（3/4）。见表2。

表2 20例直肠癌MRI N 分期与术后病理对照正确率

2.5 C：直肠环周切缘评估：7例。

2.6 E：肌层外血管侵犯：无

3 讨论

直肠癌是常见的恶性肿瘤，主要的治疗方案是手术切除，联合放化疗以及中医中药等治疗，选择合适的治疗方案可以大大的提高患者术后生活质量，所以准确的MRI 术前Distance 分期，就显得非常重要[7]。经研究本院20例直肠癌患者T 分期总的正确率为80%，这与病理诊断存在一定的误差，导致这种误差可能存在分期不足或过度分期情况，回顾影像，导致分期不足可能是对刚突破肌层的早期T3 期肿瘤与T2 期鉴别有一定困难。另外有一些患者由于感染、炎症导致肠管壁及周围组织间隙模糊、毛刺状类似于肿瘤侵犯征象，导致过度分期[8]。还有在这次N 分期诊断淋巴结转移总的正确率仅为65%，出现这种情况可能跟淋巴结转移的大小标准不统一。因为直肠癌易发生淋巴结微转移，有研究表明，约30%～50%的转移淋巴结直径小于5mm[9-10]，部分肿大淋巴结可能是由于炎症反应增生[16]导致，因此淋巴结大小不能作为直肠癌淋巴结转移的诊断标准。高分辨率MRI 可以发现小至2-3 mm 的淋巴结，提高淋巴结的检出率，并清晰显示淋巴结边界和内部信号条件[11]。Kim 等[12]发现纤细淋巴结（长短径比1.5）常为阴性淋巴结，淋巴结边缘毛糙及不规则，恶性淋巴结多见，诊断特异性高达 100%，淋巴结的不均匀信号也被认为是淋巴结阳性的可靠指标之一。

本次研究旨在比较基层医院直肠癌 MRI 术前Distance 分期与术后病理相关性，以提高基层医院对直肠癌MR 术前分期的准确性，为临床制定合适的治疗方案提供准确的依据。。