改良Masque1et技术治疗大段掌指骨骨缺损的临床研究

刘增兵，李强，刘文霞，李新海，马凯，霍玉宝，王金广，王清和，于亚东

（1.衡水市第四人民医院 手足外二科，河北 衡水 053000；2.河北医科大学第三医院 手外科，河北 石家庄 050000）

伴随着手工业、机器工业及交通运输业的发展，我国拥有庞大的手外伤患者群。手部高能量损伤造成的大段掌指骨骨质缺损以及骨髓炎清创术后、大段掌指骨骨肿瘤切除术后均可能造成不同程度骨质缺损，因其修复难度大、病程长、费用高、效果差、截指（肢）率高等诊疗现状，一直是手部损伤修复的难点及热点。2015年1月-2018年12月，我们设计的改良Masquelet技术治疗大段掌指骨骨缺损患者9例，获得了满意的治疗效果[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共9例10指，男7例，女2例；年龄23～51岁，平均37.6岁。指别：拇指3指，示指3指，中指1指，环指2指，小指1指。受伤机制：农用机伤4例，机器绞伤3例，车祸伤1例，磨钻伤1例。受伤至初次手术时间为1.5 h～3周，可直接闭合伤口4例，无法直接闭合伤口需行皮瓣修复术5例。

1.2 手术方法

术前评估：患者入院后完善常规术前检查，综合评估全身情况和患指血运以及骨质、软组织损伤等专科情况(图1)，行患手X线等影像学检查，了解患手掌指骨骨缺损具体情况，综合评估患手病损是否符合改良Masquelet技术手术适应证，与患者有效沟通，告知患者及家属治疗具体流程以及可能存在的风险及并发症，避免对治疗期望值过高以及治疗中断等而发生纠纷隐患，制定详细的手术方案。

Ⅰ期手术：采用臂丛神经阻滞麻醉，患肢上臂中上1/3打充气式止血带彻底止血；彻底清创，去除坏死挫灭及无生机组织，注意保护患手及患指血运，修整骨缺损断端，去除无血运骨；大段骨髓炎者彻底清除病损骨，大量生理盐水、碘伏及新洁尔灭依次冲洗创面，彻底止血；创面污染较重者清创完毕后取细菌培养及药敏试验，以指导术后针对性抗感染治疗。根据患指骨缺损的形状及大小在体外制作相应形状及大小的空心带万古霉素的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥模块，抗生素浓度为40 g骨水泥中加入2 g万古霉素[2]，模块制作要求包裹骨缺损近远侧骨折断端且比正常骨质周径稍粗，外观圆滑，骨水泥面团期预制成形后将克氏针穿过模块正中，待骨水泥产热凝固成形后拔出预留克氏针，完成空心制作并及时填充于骨质缺损区，逐层缝合骨膜、皮下组织及皮肤，如合并皮肤软组织缺损无法闭合创面或皮肤软组织条件较差存在炎性窦道等影响下一步治疗者，彻底清创去除病损皮肤软组织，行掌背动脉岛状皮瓣或指动脉岛状皮瓣等修复闭合创面(图2)，无菌敷料包扎伤口，手术结束。如果创面污染极重并合并皮肤软组织缺损者，可Ⅰ期行彻底清创VSD创面覆盖负压吸引，待创面条件允许后二次手术行骨水泥模块置入并修复闭合创面。克氏针通过空心骨水泥模块内固定骨折断端，术后行患手X线检查(图3)，以了解骨水泥填充情况。

Ⅱ期手术：Ⅰ期手术伤口及创面愈合4～6周后，常规行白细胞、C反应蛋白、血沉、降钙素原等实验室检查，观察内外固定针道有无红肿渗出及炎性分泌物等情况，确保无感染或炎性指标下降至正常范围后实施Ⅱ期手术。沿原手术切口切开皮肤及软组织，纵行切开骨水泥诱导膜，小心取出Ⅰ期手术填充的骨水泥模块(图4)，避免损伤诱导膜(图5)，清除骨折断端硬化或无生机骨质通畅骨髓腔，根据骨缺损的体积填入足量自体松质骨(图6)或同时植入少量片状皮质骨，克氏针内固定移植骨及骨折断端，以维持手指形状及外观，彻底止血，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理

术后给予抗生素预防感染等对症治疗并观察患指血运；行皮瓣修复闭合创面者，给予“三抗”治疗，密切观察患指及皮瓣血运变化；置入内固定克氏针者加强患指钉道的护理积极预防感染。二次手术植入自体骨后定期行患手X线检查，了解骨折愈合情况的同时指导患手功能康复训练，直至骨质完全愈合，患手功能恢复满意。

1.4 术后疗效评价标准

移植骨质完全愈合，患手功能康复训练结束后，根据2000年由中华医学会手外科学会制定的上肢功能评定标准中关于手部功能评定试用标准对患手术后功能进行客观评估[3]。

2 结果

本组9例掌指骨大段骨缺损Ⅰ期及Ⅱ期手术均实现伤口无感染甲级愈合，移植骨骨质愈合，5例患指与患手皮瓣成活良好，未出现伤口不愈合、骨髓炎及移植骨吸收情况，伤口及创面愈合良好(图7)，实现保指（肢）。Ⅰ期手术创面愈合时间12～21 d，二次手术移植骨愈合时间8～14周(图8)，平均9.7周。9例Ⅱ期术后获得6～24个月随访，骨折愈合治疗结束后手部功能评估，优2例，良4例，可3例，总优良率为66.67%。

3 讨论

图1 术前骨质缺损

图2 Ⅰ期术后患手外观

图3 Ⅰ期术后X线片

图4 取出中空骨水泥模块

图5 避免损伤骨水泥诱导膜

图6 松质骨填充骨质缺损

图7 Ⅱ期术后患手外观

图8 移植骨骨质愈合

手部掌指骨骨质缺损临床较为高发，其缺损机制很多，交通事故、农用机、电锯及工厂机器等高能量损伤导致的手部损伤常合并掌指骨不同程度缺损，掌指骨骨髓炎清创术后，以及掌指骨大段骨肿瘤切除术后均可造成不同程度的大段掌指骨骨质缺损。当骨缺损长度超过掌指骨直径的1.5倍时即掌指骨大段骨缺损[4]。鉴于掌指骨骨缺损临床高发、后果严重以及修复困难的状况，人们针对大段掌指骨缺损治疗设计了许多方案，效果各异。主要方法有：自体或同种异体骨移植术、带血管骨移植术、Ilizarov技术外固定架骨牵引成骨术、骨组织工程技术等方案。传统同种异体骨或自体移植术仅适用于小段骨缺损治疗，且存在愈合慢、不同程度移植骨骨吸收甚至移植骨不愈合等并发症。大段骨缺损的治疗可借助带血管的骨移植技术实现，但该技术难度较大，需要较高的显微外科技能，因此在临床推广实施受限，而且手术创伤大、手术时间长且发生受区应力性骨折和供区疼痛、感染等并发症的几率较高。外固定架骨牵引成骨术治疗过程长且容易发生针道感染，还会导致骨折延迟愈合、骨不连、轴线偏移、牵拉应力不当发生骨折、关节挛缩或脱位、神经血管损伤及焦虑、抑郁、偏执等心理疾患等并发症[5]，而且手部长期佩戴外固定支架给患者日常生活带来很多不便，且外固定支架需要严格且规律的定期调节，需要患者及家属极高的依从性。总之这些方法往往存在费用高昂，操作难度大，治疗周期长，患者依从性差及并发症多等局限性，造成掌指骨大段骨缺损，目前尚没有较为公认的满意治疗方案[6]。

自1986年，法国学者Masquelet等首次利用诱导膜和自体骨移植相结合的方法成功治愈25 cm长的大段骨缺损以来，Masquelet技术在大段骨缺损修复治疗史上具有里程碑意义，其核心技术原理是骨水泥诱导膜的机械隔离及包裹移植自体松质骨[7]，减少移植骨再吸收，且诱导膜具有类似于骨膜的结构及功能[8]，能够促进骨折愈合。

Masquelet技术包括两个相对独立的治疗阶段，第一阶段是彻底清创阶段，彻底清创去除坏死挫灭无生机及炎性组织，恢复软组织结构连续性闭合创面，骨缺损区由抗生素骨水泥塑形并填充；第二阶段为取出骨水泥模块并行自体松质骨移植阶段。第一阶段术后4～6周伤口及创面愈合良好后，确保无感染及炎症存在前提下，去除填充大段骨缺损的骨水泥模块，取出过程中动作轻柔避免损伤骨水泥诱导产生的诱导膜结构，将自体松质骨或松质骨与皮质骨或人工骨的混合骨填充于诱导膜内，闭合创面并内固定骨折断端，实现并维持掌指骨的正常力线及原始长度。

Masquelet技术融合了自体骨游离移植技术、骨组织工程技术以及显微修复重建技术[9]，是目前国内外较为理想的治疗大段骨缺损的方案，具有手术方法简便、对手术条件和器械要求低、适应证广、治疗周期短、费用低、效果确切等诸多优点[10]。但是Masquelet技术目前主要应用于胫腓骨等四肢长骨的骨缺损[11]，在手部骨缺损尚没有广泛开展。我们自行设计将Masquelet技术做了进一步改良，治疗掌指骨大段骨缺损，并应用于各种形式掌指骨大段骨缺损，取得了满意的治疗效果。

改良Masquelet技术治疗大段掌指骨骨缺损具有操作简单、效果确切等优点，但要严格掌握手术适应证。患指毁损严重血运较差极易发生缺血坏死；患指创面具有无法控制的炎症；骨水泥过敏体质；患者依从性较差无法完成整个治疗过程等情况属改良Masquelet技术禁忌证。由于掌指部特殊的解剖结构及手部高能量损伤形式的多样性，导致了合并大段掌指骨缺损的手部损伤常合并不同程度的软组织损伤甚至缺损以及患指血运破坏，Masquelet技术应用的前提条件是需要良好的皮肤软组织覆盖，否则需要行皮瓣修复闭合创面。此外血运较差时慎行或禁行Masquelet技术，以免加重患指血运障碍，甚至导致患指缺血坏死。由于手部外伤创面污染较重，为了在治疗骨缺损的同时防止感染发生，改良Masquelet技术选择带万古霉素的抗生素骨水泥，可以持续有效预防及控制创面感染。鉴于掌指骨毗邻血管神经束及肌腱的解剖特点，以及骨水泥塑形过程中产热温度较高等因素，改良术式采取体外塑形制作空心骨水泥圆柱体，体外操作方便易行，既可以保证制作的骨水泥外观圆滑避免二次取出困难从而破坏诱导膜，又可以防止骨水泥发热效应烫伤周围组织尤其是导致血管神经束损伤，从而影响患指血运，因此改良Masquelet技术一定程度上不会增加患指血运风险。骨水泥圆柱体含有强效抗生素，促进诱导膜形成的同时持续释放抗生素，进一步降低了开放污染创面术后继发感染的风险。改良Masquelet技术采用中空骨水泥模块填充骨缺损避免了传统外固定支架及弓形针技术等导致的植骨腔隙闭塞狭窄的局限。空心骨水泥圆柱体是针对指骨骨折缺损术后克氏针内固定时需穿经骨水泥而特意提前预留制作的，术后内固定克氏针可以顺利穿过空心骨水泥并与掌指骨骨折断端固定。

改良Masquelet技术治疗大段掌指骨骨缺损也存在一定的局限与不足。手术至少需要两阶段，手术次数较多加重了患者的痛苦，延长了治疗周期，一定程度上增加了患者的治疗费用。此外该类病损往往程度较重，即使通过手术实现了保指（肢），其术后功能恢复也难以达到患者预期的理想程度。因此术前要充分与患者及家属有效沟通，包括治疗流程、围手术期护理事项、治疗大致周期及费用，客观保守预估治疗效果，防止多种原因导致的治疗中断和手术并发症的发生，以及避免患者期望值过高从而埋下纠纷隐患。此外治疗过程中手术步骤细节较多，例如污染创面必须彻底清创；骨水泥包裹骨折断端，取出骨水泥时动作轻柔，避免损伤诱导膜；植骨前务必通畅骨髓腔；术后加强克氏针针道的消毒护理等。手术细节处理不当可能出现术后再感染、移植骨吸收以及骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合及继发假关节形成的手术并发症。需要注意治疗周期中围手术期康复训练应尽早介入，以防长时间制动或废用等原因继发关节僵硬的功能障碍。

综上所述，改良Masquelet技术治疗大段掌指骨骨缺损具有损伤小、操作简单、效果确切等优点，能够满足预期的恢复组织结构连续性及保指（肢）的目的，但是目前我们所实施的病例数尚少，经验不足，有待于通过增大研究例数，并从基础研究及组织学微观角度进一步深入探讨，以便积累更多经验对术式进行深入研究及改良，达到更好的治疗效果。