可埋头空心加压螺钉微创治疗桡骨小头骨折

刘健秋，陈学袖，郭文杰，吴伟炽，刘晓春

（1.广州市番禺区第六人民医院 创伤骨科，广东 广州 510317；2.广东省第二人民医院 创伤骨科，广东 广州 510317）

桡骨小头是肘关节的重要构成部分，其近侧凹陷部分与肱骨小头组成了肱桡关节，尺侧凹陷的关节面和尺骨构成了上尺桡关节，是维持肘关节稳定以及保证前臂正常旋转活动的重要结构。桡骨小头骨折占成人肘部骨折的1/3，是最常见的肘部骨折，且常常合并骨周围韧带及软骨的损伤[1]，因其为关节内骨折，如果不能获得良好的修复，往往会影响患者的关节功能及日常生活。目前针对MasonⅡ型以上的桡骨小头骨折，首选手术治疗已成为广大创伤骨科医生的共识，其手术方式目前主要有切开复位内固定（ORIF）、桡骨小头切除术以及桡骨小头置换术[2]。2015年1月-2019年6月，我科共收治12例桡骨小头骨折患者，所有病例均行切开复位、可埋头空心加压螺钉内固定术，术后远期随访取得了较为理想的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男7例，女5例；年龄12～56岁，平均37.8岁；右侧7例，左侧5例。本组骨折病例按照Mason分型[3]：MasonⅡ型骨折8例，MasonⅢ型骨折4例；开放性骨折2例，闭合性骨折10例，其中合并有全身其他部位骨折2例。本组所有病例均摄有标准肘关节正侧位X线片及肘关节CT+三维重建。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉后，患者取仰卧位，肩关节外展、肘关节屈曲旋前。取肘关节后外侧入路，自肱骨外上髁，沿指伸肌群后缘向远端延长至尺骨上端外缘，经肘后肌与尺侧腕伸肌之间钝性分离，确认肘关节外侧副韧带和环状韧带损伤情况，做一长约3 cm小切口切开环状韧带和关节囊，完整显露骨折端，彻底清除肘关节关节腔内的血肿以及微小的骨折块，进一步明确骨折情况，暴露桡骨小头颈部与肱骨外髁。复位桡骨小头骨折后用克氏针临时固定，C臂机透视下证实骨折对位对线良好后用可埋头空心加压螺钉固定，螺钉可不置于安全区，但不能穿过对侧皮质，螺钉头埋入软骨下。对周围劈裂和中间塌陷的骨折，先撬拨整复塌陷骨折片后将肱骨外上髁处松质骨植入缺损部位，复位劈裂的骨折片后用可埋头空心加压螺钉固定。

1.3 术后处理

术后患肢予石膏托外固定，所有病例术后均予预防性使用抗生素24 h，无感染出现的开放性骨折使用抗生素不超过48 h，术后常规予止痛、消肿、改善循环等对症治疗。术后第2天即可帮助患者进行肩关节、腕关节的功能锻练；术后第3天选择性去除石膏托外固定，肘关节行渐进性被动为主、主动为辅的屈伸运动及前臂旋转功能锻炼。术后2周完全去除外固定，行主动为主的功能锻炼。术后4周逐渐行对抗阻力练习。定期门诊随访，随访时记录以下指标：前臂的旋前、旋后活动度，肘关节屈伸活动度，以及双手握力，采用Broberg-Morrey肘关节评分进行评价[4]，并定期行X线检查了解有无骨折延迟愈合、骨折端再次移位、内固定装置失效、异位骨化以及骨折不愈合等情况。

2 结果

12例均获得全程定期随访，随访时间6～24个月，平均16个月。术后手术切口均Ⅰ期愈合。12例骨折均愈合，骨折愈合时间8～12周，平均11周。本组无一例出现内固定失败，未出现积液、窦道形成等感染并发症。肘关节屈伸活动度为100°～145°，平均122.8°；前臂旋转活动度为125°～180°，平均152.6°。骨折愈合后患者肘关节功能按肘关节Broberg-Morrey评分为：优7例，良3例，可2例，优良率为83.3%。1例术后出现肘关节前侧异位骨化，未影响肘关节活动度，未见骨溶解情况，术中及术后无神经损伤，未出现桡骨小头坏死以及骨折不愈合情况。

典型病例：患者 男，27岁。因外伤致右肘关节疼痛、肿胀、活动障碍1 d入院。入院诊断：右桡骨小头骨折MasonⅢ型，入院第2天予行切开复位、可埋头空心加压螺钉内固定术。术中复位良好，固定稳妥，术后切口Ⅰ期愈合。术后随访12个月，9周骨折愈合，12个月右肘关节Broberg-Morrey评分90分（图 1-4）。

图1 术前右肘关节三维重建

图2 术中以克氏针临时固定桡骨小头游离骨块

图3，4 术后X线正、侧位片

3 讨论

3.1 桡骨小头的解剖学特点

作为肘关节的主要构成结构，桡骨小头既是肱桡关节同时也是上尺桡关节的重要组成部分。桡骨小头近端为圆凹，四周以及表面均覆盖有一层软骨，并且缠绕着环状韧带。环状韧带附着在尺骨桡侧切迹前后缘，既可阻挡桡骨小头的脱位，又可提升肘关节的稳定性。有学者的研究表明，当肘关节处于伸直旋前状态时，桡骨小头上承受的应力最大，而且桡骨小头负担了肘关节30%的外翻应力[5]。结合桡骨小头的解剖及生物力学特点，针对桡骨小头骨折，目前治疗的目的首要为恢复桡骨小头的解剖完整性，保证前臂的正常旋转功能以及肘关节的稳定性。

3.2 桡骨小头骨折的治疗选择

目前针对MasonⅠ型桡骨小头骨折采用保守治疗异议较少，石膏外固定6周通常可获得满意的疗效，但需早期行科学的功能锻炼，避免肘关节僵硬，增加肘关节活动度[6]。对于较粉碎的MasonⅢ型以上骨折，因其难以达到稳定固定，常需采用桡骨小头切除或置换术。桡骨小头切除后虽早期效果尚满意，但因桡骨长度短缩，肘关节不稳，继发并发症较多，预后较差，如关节不稳定、桡骨近端移位、肘外翻、骨性关节炎等，目前已不主张[7]。针对此类情况，采用桡骨小头置换术可恢复肘关节的生物动力学构造，维持肘关节稳定性，预后相对桡骨小头切除术明显提升[8]。MasonⅡ型及相对简单的Ⅲ型骨折通常需采取ORIF以达到稳定的固定，但其内固定方式目前选择较多，主要有克氏针、可埋头空心加压螺钉、可吸收螺钉以及微型钢板[9]，克氏针针体光滑易松动，且术后固定时间较长不利于及早开展康复锻炼；可吸收螺钉强度较低且价格昂贵；微型钢板体积较大，术中暴露范围广泛，手术创伤大，需置入“安全区”以避免前臂旋转时内固定物撞击尺骨关节面引起关节的剧烈疼痛及活动受限[10-11]；可埋头空心加压螺钉价格低廉，强度合适，且因其埋头设计，在置入时不需考虑“安全区”的限制，用于MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折优势明显。本组12例桡骨小头骨折，均采用切开复位、可埋头空心加压螺钉内微创固定，远期随访所有病例均取得了理想的临床效果。

3.3 本术式的优点

可埋头空心加压螺钉治疗桡骨小头骨折具有切口小、损伤小的特点，具有以下优点：⑴在C臂机直视下可以确定骨折复位情况，可经过切口确定内固定装置的稳定性，二者结合可取得理想的固定效果；⑵术区切口瘢痕小，符合患者的审美要求及现代生物-心理-社会医学模式；⑶内固定稳定，有利于早期功能锻炼，减少并发症；⑷螺钉可埋入软骨面以下，不影响桡骨小头的旋转活动；⑸内固定物可以长期留置体内，无需取出。

3.4 本术式的注意事项

尽管如此，可埋头空心加压螺钉应用于桡骨小头骨折内固定需注意以下事项：⑴本术式只适合MasonⅡ、Ⅲ型的桡骨小头骨折，严重粉碎性骨折小切口复位困难，很难满意复位，并不适用此种术式；⑵如果桡骨小头骨折伴有周围韧带的损伤，术中必须修复，必要时可扩大手术切口以便于更好修复；⑶整个手术过程中需注意随时将术侧前臂保持于旋前位置，需绝对避免损伤桡神经深支。

综上所述，笔者认为采用可埋头空心加压螺钉微创治疗桡骨小头骨折，具有创伤小、安全性高、并发症少等优点，是微创理念、生物力学原理、内固定技术的有机结合，值得临床推广。