静力加压内侧OCCS+HCCS支撑治疗垂直型股骨颈骨折及预后影响研究

李正南 刘晋平 郭 峰 武大为

( 忻州市人民医院骨科一病区 ， 山西 忻州 034000 )

股骨颈骨折临床较为常见，治疗失败率和并发症发生率居高不下。垂直型股骨颈骨折承受了更大的垂直剪切力，无法避免骨不连、股骨头坏死和内固定失效等风险。近年来，很多学者开始探索和尝试更为新颖的内固定方案[1]。普通空心加压螺钉(ordinarycannulatedcompressivescrew，OCCS)和无头空心加压螺钉(headlesscannulatedcompressivescrew，HCCS)是广泛用于股骨颈骨折治疗的内置物。OCCS加压效果强，但支撑力不足；而HCCS受螺纹数量的限制，对于某些垂直型股骨颈骨折而言，其加压效果不理想。若将各自的优势叠加，是否能同时提供断裂股骨颈的内侧强有力的支撑，同时给与足够拉力呢？现就此研究报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机表达法截取2016年4月-2017年12月期间忻州市人民医院收治的82例患者，按照手术方式的不同均等的分为2组。对照组41例单纯使用3枚OCCS为正三角形结构固定股骨颈骨折。其中男28例，女13例；平均年龄(48.6±14.2)岁，颈垂角(verticaloftheneckaxis，VN)平均18.7°±11.9°；观察组41例使用1枚OCCS置于正三角形结构顶端，2枚HCCS置于三角形结构底端来治疗股骨颈骨折。其中男24例，女17例，平均年龄(50.4±13.7)岁，VN角度平均18.4°±10.2°。2组患者术前一般资料不具有统计性差异(P>0.05)，具有比较价值。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者均知情同意。病例纳排标准：符合垂直型股骨颈骨折诊断标准，颈垂角(VN)>0°的患者；没有骨质疏松等基础疾病，无手术禁忌证，知情同意并自愿配合。排除合并其他下肢骨折、股骨颈基底处骨折、接受其它内固定治疗以及其他基础疾病导致骨质疏松所引发的骨折者。

2 方法：观察组患者使用1枚OCCS置于正三角形结构顶端，2枚HCCS置于三角形结构底端来治疗股骨颈骨折。具体措施如下：麻醉后仰卧于牵引架上。C型臂X线机透视下如股骨颈骨折仍存在明显骨折移位，将患侧肢体外旋及外展20°位下进行牵引，使患肢略长于正常的长度，然后内旋20°-30°，再内收，直至复位满意。在C型臂X线机透视下选定进针点，沿股骨颈轴线贴近股骨距置入第1枚空心钉导针，透视满意后再于其前下方约1.0-1.5cm处贴近于股骨颈前方皮质置入第2枚导针，然后再于第2枚导针后方约1cm处选择进针点，平行于上述导针贴近于股骨颈后方皮质置入第3枚导针，透视至正三角结构，并由空心螺钉钻头钻孔至合适长度。首先，选取1枚合适长度的OCCS置入上端，使其正好位于股骨颈上侧皮质下方，置入之前放上垫圈，以便调节所需拉力的大小。随后选取2枚合适长度的HCCS置入OCCS下方，分别位于股骨颈前后侧骨皮质的后方和前方[2]；对照组单纯使用3枚OCCS为正三角形结构固定股骨颈骨折。具体措施如下：C型臂X线机透视下骨折复位满意、3枚螺钉位置准确、固定牢靠后，缝合伤口，酒精消毒后贴上敷料。按时换药观察伤口情况。3个月后根据X线片判断骨折愈合情况判断是否负重。患者术后2年内定期复查。

3 疗效评定：每个阶段患者摄X线片后由同一名医生进行分析。术后3-24个月于我院骨折门诊随访拍摄标准骨盆正侧位X线片并与之前所拍的X线片进行对比，根据X线片判断骨折愈合情况。骨折愈合评估标准：分析骨折愈合情况，记录骨折愈合时间。骨折延迟愈合：术后4个月后骨折还未达到骨折完全愈合；骨折不愈合：术后8个月以上仍可在X线片上见到清晰骨折线并结合临床症状。与术后复位片对比，骨折移位>5mm、股骨颈短缩>10mm、股骨颈内翻畸形>100以及退钉即为骨折内固定失效；术后9个月复查无骨折端生长的迹象即为骨不连；根据MRI检查以及Fieat分型进行影像学分析判断股骨头坏死情况。

4 统计学处理：统计学通过SPSS20．0统计学软件数据分析，观察组与对照组率(%)的比较采用x2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

5 结果：本组中，有55例术后预后较好，无骨坏死、骨不愈合或内固定失败。在27例失败病例中，未发生骨坏死。观察组有1例发生骨不连，对照组9例。在固定失败的情况下，观察组与对照组内固定失败率分别为9.8%(4/41)、56.1%(23/41)。其中退钉率最高，共15例，其中观察组(2例)少于对照组(13例)；股骨颈短缩共12例，观察组(2例)少于对照组(10例)；髋内翻发生了10例，其中观察组(1例)少于对照组(9例)；骨折端移位共6例，其中观察组(1例)少于对照组(5例)；2组内骨不连、退钉、股骨颈短缩、股骨颈内翻的发生率差异有统计学意义，见表1。

表1 2组患者并发症发生率比较(n，%)

讨 论

张小敏[3]等研究发现，单纯使用OCCS治疗垂直型股骨颈骨折的患者远期疗效及预后效果较差。究其原因可能是动态加压法为股骨颈提供足够的支撑力，若骨折端吸收或在对抗垂直型股骨颈骨折产生的强大垂直剪切力时，特别容易发生退钉等情况，从而造成骨折不愈合、股骨颈畸形等并发症。秦月鹏[4]等研究结果显示，对于股骨颈骨折的内固定，结合内侧支撑钢板后，其生物力学稳定性明显提高。本研究结果显示，对照组骨不连发生率为22.0%，内固定失效率为56.1%，其中退钉发生率为31.7%。同样证实OCCS单独使用缺陷。

HCCS具有由尾端到钉端逐渐变细的锥子型结构，且无突出的尾端。它的全螺纹设计在骨折愈合期间受到周期性负载时能更好的保持其加压功能，骨折面位置适用范围贯穿整个螺钉长度，同时在拧入过程完成断端加压作用后，增强角稳定和轴向稳定性，降低退钉率[5]。然而，受螺纹数目固定限制，无法给与足够的拉力和有效的复位。本组试将OCCS和HCCS结合，以充分发挥2种材料稳定内侧支撑和持续应力达到复位效果。黄永刚[6]等研究发现：OCCS和HCCS结合比OCCS组具有更大的轴向刚度、最大负荷。生物力学稳定性更强，为OCCS和HCCS联合因供应能够提供力学依据。结合本组研究结果进行说明：本研究结果显示，观察组骨不连发生率仅为2.44%，我们推测这与股骨颈内侧稳定的支撑有关，其可以提高骨折愈合率。由于利用了OCCS与HCCS的优势，观察组内固定失效率也仅为9.76%，远低于单纯使用OCCS的56.1%。由此可见，OCCS与HCCS联合应用充分利用了2种螺钉的优势：空心加压螺钉的中空结构，利于血管长入，而空心钉直径小且操作简单，术中出血少，皮肤软组织损伤小，对骨质及残存血运损伤小，促进股骨头血运重建，提高愈合率的同时避免股骨头缺血。同时采用三角固定的方式，增强抗剪、抗弯、抗旋转力，提高骨折的稳定性。并且OCCS与HCCS具有动静结合加压的作用，增强骨折端轴向压力，压缩骨折端吸收间隙，维持骨折端紧密接触和稳定，促进愈合。观察组中替换了2枚HCCS作为固定和支撑，其退钉率仅为4.88%，也仅分别有4.88%、2.44%患者发生股骨颈短缩和股骨颈内翻。笔者认为：OCCS与HCCS联合利用HCCS的静态加压设计保证了支撑力的稳定性与持续性，即使发生骨折端骨质吸收，HCCS也不会轻易退出，所以观察组股骨颈畸形率较低。

综上，静力加压内侧OCCS+HCCS支撑治疗股骨颈骨折，疗效显著、操作简便、并发症发生率低，为垂直型股骨颈骨折治疗提供了新的方式及方向。