股骨颈骨折内固定术后并发症研究进展

金翔赟 周春 董宇启 黄平

股骨颈骨折是一种常见的髋关节骨折，好发于受到低能量暴力的老年人，也可见于受到高能量暴力的年轻人。对于年龄小于60岁的青壮年和老年无移位股骨颈骨折患者，内固定是首选的治疗方案。然而，10%～20%患者因术后1年内发生内固定失败而需要进行二次手术，失败原因主要包括螺钉切出、内固定物断裂、内翻塌陷(颈干角<120°)、骨不连、缺血性坏死等[1-2]。即使骨折顺利愈合，股骨颈通常也会发生不同程度的短缩，严重短缩可影响髋关节功能[3-4]。近年来，股骨颈骨折术后并发症受到广泛关注，研究热点主要集中于：①早期识别老年无移位股骨颈骨折患者内固定失败的危险因素，并对内固定失败风险较高的患者行一期髋关节置换术，可降低二次手术率；②分析青壮年股骨颈骨折患者内固定失败的危险因素并进行预防；③在不影响股骨颈骨折愈合的情况下，尽可能降低股骨颈短缩程度，从而提高髋关节功能。

1 老年无移位股骨颈骨折内固定失败的危险因素

老年无移位股骨颈骨折患者内固定术后1年失败率为10%～15%[5-6]。众多学者对内固定失败原因进行研究，发现股骨颈后倾角过大对预测内固定失败风险有一定意义。Okike等[7]对555例经空心螺钉或动力髋螺钉(DHS)治疗的老年无移位股骨颈骨折临床资料进行分析，发现股骨颈后倾角>20°患者因内固定失败而行二次髋关节置换术的比例明显高于股骨颈后倾角<20°患者。Sjöholm等[8]对417例经Hansson Pins内固定系统治疗的老年无移位股骨颈骨折临床资料进行分析，发现股骨颈后倾角>20°或前倾角>10°是内固定失败的危险因素。Biz等[9]采用倒三角形式置入3枚空心螺钉的手术方式治疗259例老年无移位股骨颈骨折患者，发现股骨颈后倾角>18°可预测内固定失败，其敏感度为88%，特异度为92%。上述研究结果均提示，股骨颈后倾角过大是内固定失败的危险因素。测量后倾角几乎不受髋关节内外旋转及屈伸影响[10]，因而可重复性好，值得推广。

除股骨颈后倾角外，股骨颈完全性骨折也是内固定失败的危险因素之一。Kane等[6]对139例经空心螺钉治疗的老年无移位股骨颈骨折临床资料进行分析，发现股骨颈内侧皮质断裂患者内固定失败风险是内侧皮质完整患者的4倍。Yamamoto等[11]对40例无移位股骨颈骨折患者进行研究，发现完全骨折患者发生术后骨不连和晚期股骨头塌陷的风险明显高于不完全骨折患者，且完全骨折患者后倾角明显大于不完全骨折患者。

内固定方式选择可能引起老年无移位股骨颈骨折患者内固定失败也是骨科医生关注的焦点。一项国际多中心随机对照试验研究将1 108例50岁以上股骨颈骨折患者随机分为滑动髋螺钉(SHS)组与空心螺钉组并随访至少24个月，发现两组在功能评分和二次手术率方面均无显著差异，且SHS对吸烟者和移位骨折或基底部骨折患者等特殊人群的治疗效果可能更好[12]。

因此，对存在内固定失败高危因素的老年无移位股骨颈骨折患者，有学者建议行一期髋关节置换术，从而降低二次手术率。一项多中心随机对照试验研究表明，对老年无移位股骨颈骨折患者，采用螺钉固定与行半髋置换术在恢复髋关节功能方面无明显差异，但行半髋置换术可降低二次手术率[13]。此外，行一期髋关节置换术不但可以减少二次手术率，而且不增加术后1年死亡率[14]。

2 青壮年股骨颈骨折内固定失败的危险因素

对于青壮年股骨颈骨折，无论骨折是否移位均需采用一期内固定术进行治疗。一项Meta分析显示，约18%的患者会发生内固定失败，需行二次手术[2]。识别并避免内固定失败的危险因素也是近年来研究的热点，这些危险因素包括手术时机、内固定方式、复位不良等。Araujo等[15]采用倒三角空心螺钉内固定治疗31例青壮年移位股骨颈骨折患者，发现手术时机与并发症无相关性，而复位不良则可能增加并发症发生率。Stockton等[16]回顾性分析215例经3枚空心螺钉或SHS联合抗旋螺钉内固定治疗的青壮年股骨颈骨折临床资料，发现两组内固定失败率和股骨颈短缩率均无明显差异，但内固定失败的原因却不相同，SHS组螺钉切出发生率更高，而空心螺钉组更易出现股骨头内翻塌陷。然而，另一项研究则显示出不同结果。Ma等[17]系统性回顾了SHS与空心螺钉内固定治疗成年股骨颈骨折的疗效，发现在功能评分方面两组无明显差异，但SHS组术后并发症更少，骨折愈合时间更短。此外，Campenfeldt等[18]发现，骨质疏松和酗酒可增加青壮年移位股骨颈骨折患者二次手术率，骨质疏松者二次手术率是正常者的5.5倍，酗酒者二次手术风险则较非酗酒者提高3.2倍。

青壮年股骨颈骨折患者术后并发症主要与复位不良和存在基础疾病有关，与手术时机和内固定方式无明显相关性，在特定患者中SHS可能优于空心螺钉。

3 股骨颈短缩

股骨颈短缩是股骨颈骨折内固定术后常见并发症，其原因主要是目前的内固定器械允许在骨折端之间进行滑动加压，虽然有利于骨折愈合，但会造成股骨颈不同程度的短缩，从而对髋关节功能产生不良影响[3-4]。股骨颈短缩程度可分为轻度短缩(<5 mm)、中度短缩(5～10 mm)和重度短缩(>10 mm)。Felton等[3]研究发现，经空心螺钉或SHS内固定治疗的老年股骨颈骨折患者术后1年约1/3会发生中、重度短缩，其中无移位骨折患者股骨颈中、重度短缩发生率为23.7%，而移位骨折患者股骨颈中、重度短缩发生率为52.5%。Cronin等[19]随访130例采用3枚空心螺钉内固定治疗的成年股骨颈骨折患者，发现42%的GardenⅠ型患者和63%的GardenⅡ型患者可发生重度股骨颈短缩，因此认为无移位股骨颈骨折患者术后股骨颈缩短发生率被严重低估。Stockton等[20]研究发现，32%的青壮年股骨颈骨折患者术后股骨颈可能发生严重短缩，且移位骨折患者比非移位骨折患者短缩更明显。他们还发现，采用DHS联合半螺纹抗旋螺钉内固定治疗的患者较以空心螺钉固定的患者股骨颈短缩程度更大。他们认为，这一结果可能存在选择偏倚，即采用DHS联合半螺纹抗旋螺钉患者通常Pauwels角更大，因此生物力学表现更不稳定。

为降低股骨颈骨折术后短缩发生率，许多学者在内固定器械和置钉角度方面做了创新性的尝试。生物力学研究显示，与使用3枚半螺纹空心螺钉相比，使用1枚全螺纹空心螺钉替代后侧半螺纹空心螺钉可以更显著地提升后侧粉碎性股骨颈骨折前后方向的刚度，并有效防止股骨颈短缩和塌陷[21]。Weil等[22]采用3枚全螺纹空心螺钉或2枚全螺纹空心螺钉联合1枚半螺纹空心螺钉内固定方式治疗24例股骨颈骨折患者，并与单纯采用半螺纹空心螺钉内固定的41例患者进行比较，发现与半螺纹空心螺钉相比，全螺纹空心螺钉可以更有效地降低股骨颈短缩程度，且均未发生中、重度股骨颈短缩，但两种方式并发症发生率和二次手术率无显著差异。Boraiah等[23]使用1枚SHS联合2枚全螺纹空心螺钉或3～4枚全螺纹空心螺钉治疗54例股骨颈骨折患者，愈合率可达94%，且股骨颈无明显短缩。有些学者还尝试使用非平行置钉方式防止股骨颈短缩。Wu等[24]使用3枚半螺纹空心螺钉分别以非平行置钉和平行置钉方式治疗55例老年无移位股骨颈骨折患者，发现非平行置钉方式虽然可以防止股骨颈短缩，但可能增加螺钉切出和内固定失败的风险。以上研究结果均表明，全螺纹空心螺钉可有效降低股骨颈骨折术后股骨颈短缩的发生率，而非平行置钉虽然可以防止股骨颈短缩，但可能会增加内固定失败的风险。

4 结语

术前仔细辨别高危因素、合理规划内固定方案和术中予以良好复位，可有效降低股骨颈骨折内固定术后并发症发生率以及二次手术率。对于老年无移位股骨颈骨折患者，若术前存在后倾角过大或内侧皮质断裂的高危因素，可考虑行一期髋关节置换术，降低二次手术率；对于青壮年股骨颈骨折患者，术中良好的复位是降低内固定失败的最重要因素。内固定术中合理使用全螺纹空心螺钉可有效降低术后股骨颈短缩发生率，且不增加内固定失败的风险。