腹腔镜治疗胰体尾良性与低度恶性肿瘤的临床体会

丁轶人，江 涌，赵 伟，周武元，杨为彬，朱 硕

(徐州市肿瘤医院普通外科，江苏 徐州，221005)

自1996年Cuschieri等[1]首次报道腹腔镜胰体尾切除术以来，目前腹腔镜胰体尾切除术已成为治疗胰体尾部良恶性肿瘤的标准术式[2-3]。随着对脾脏功能认识的加深及腹腔镜技术的发展，尤其胰体尾部良性与低度恶性肿瘤的术式选择方面，腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术越来越被外科医生所推崇[4]。2015年1月至2019年12月我院收治33例胰腺体尾部良性与低度恶性肿瘤患者，均施行腹腔镜手术，成功切除了肿瘤，保脾率63.6%(21/33)，患者术后恢复良好。现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组33例患者中男15例，女18例；23～65岁，平均(51.6±12.3)岁，有腹腔镜胆囊切除史2例，胆总管切开取石史1例，合并高血压病3例、糖尿病2例。患者均完善肿瘤标志物、超声、增强CT检查，部分患者加行上腹部增强MR检查，以协助诊断。肿瘤病变部位：胰体尾部18例，胰尾12例，胰体3例，无多发占位。肿瘤直径2.7～6.5 cm，平均(4.5±1.8)cm。均完善术前其他相关检查，符合手术指征，无手术禁忌证，告知患者根据术中情况酌情调整手术方式，并签署手术知情同意书。

1.2 术前评估 根据术前检查(腹部CT图见1)，充分判断肿瘤性质、大小，肿瘤与脾脏血管、脾门结构的关系，并结合患者心肺功能等全身情况，初步制定个体化腹腔镜手术方案：行腹腔镜保留脾脏血管保脾胰体尾切除术(Kimura法)、腹腔镜脾脏血管切除保脾胰体尾切除术(Warshaw法)抑或腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术。同时常规备术中中转开腹及术中快速病理检查。

1.3 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，两腿分开，呈“人”字位，头高足低，左上腹部略垫高。采用五孔法施术，脐部下缘做约10 mm小切口，穿刺Trocar，置入30°腹腔镜作为观察孔，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg，分别于左、右腋前线与肋缘交点下方约1 cm处做12 mm、5 mm小切口，左、右锁骨中线与脐水平线交点稍上方做5 mm、12 mm小切口，12 mm切口为主作孔，5 mm小切口为辅操作孔。术者根据术中情况立于患者右侧或左侧，助手立于术者对侧，扶镜者立于患者两腿之间。探查腹腔：按常规探查顺序，了解有无肿瘤转移、腹腔粘连等情况。探查后在胃结肠韧带薄弱无血管区用超声刀打开胃结肠韧带，向左游离至脾胃韧带，注意避免损伤胃网膜左血管、胃短血管、胃后血管，暂不分离脾结肠韧带，显露胰腺，也可悬吊胃壁，以便于胰腺的显露，观察肿瘤位置、大小，并注意观察肿瘤有无胰腺周围浸润、炎症、肿瘤与脾门关系、淋巴结情况等(图2)。于肿瘤右侧约2 cm处胰腺上缘分离出脾动脉，并用7号丝线暂结扎或悬吊(图3)。于胰腺下缘打开后腹膜，沿胰腺后方疏松的Toldt间隙分离，显露脾静脉(图4)。小心分离脾静脉与胰腺，于胰体部后方建立胰后隧道(图5)，通过胰后隧道用腔镜切割闭合器离断胰腺(图6)，胰腺近断端如有出血，可用4-0 Prolene线缝扎。提起离断的远端胰腺断端，仔细分离远端胰腺与脾动静脉血管之间的间隙，小血管可用超声刀切断，较粗分支应以血管夹夹闭。如遇肿块较大或与血管粘连较重难以分离时，可由胰腺尾部将胰腺从脾门处向胰头方向游离，左右结合游离的同时，胰腺上下缘也应充分游离，直至将胰腺体尾部由脾脏动静脉表面完整切除(图7～图9)。剪开脾动脉的结扎线，检查术区有无活动性出血并冲洗术野，观察脾脏颜色，于胰腺断端附近放置引流管一根，将切除的标本置入标本袋取出，并送快速病理检查，解除气腹，缝合切口，手术结束。分离胰腺、脾血管过程中脾血管破裂出血，近端脾动脉夹闭后，远端脾动脉与脾静脉血管压力降低，脾血管破裂出血一般能控制出血；如不能控制或术中发现瘤体侵及血管等不能保留脾血管的情况，则行切除脾血管的保脾手术(Warshaw法)或直接行胰体尾联合脾脏切除术。行Warshaw法后，观察脾脏的颜色，如果脾脏缺血范围小于30%～40%，则无需切脾[5]，否则果断切脾。如果术中快速病理报告为恶性肿瘤不适合保脾时，则行联合脾脏切除的胰体尾癌根治术。

2 结 果

33例患者均在腹腔镜下完成手术。行腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术21例(Kimura法18例、Warshaw法3例)，腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术12例，保脾率63.6%(21/33)；术中出血量平均(207.3±45.6)mL，手术时间平均(192.9±31.8)min，术后平均住院(9.6±2.3)d。胰腺浆液性囊腺瘤7例，黏液性囊腺瘤5例，实性假乳头状瘤9例，导管内乳头状黏液性肿瘤4例，神经内分泌肿瘤5例，胰腺囊肿3例。术后发生胰瘘6例，发生率18.2%(6/33)，保脾组与切脾组各3例，均为生化漏，经过通畅引流后治愈；无出血、腹腔感染等其他并发症发生，3例Warshaw术后复查上腹增强CT未见脾梗死。出院随访2～51个月，未见复发。

3 讨 论

随着腹腔镜器械及腹腔镜技术的发展，腹腔镜胰体尾切除术已成为治疗胰体尾部良恶性肿瘤的标准术式[2-3]。同时随着对脾脏功能认识的加深及术后加速康复理念的应用推广，对于胰体尾部良性与低度恶性肿瘤的手术治疗，腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术因具有创伤小、康复快、保留脾脏功能、疗效良好等优点，被众多外科医生与患者接受，成为胰体尾部良性病变及低度恶性肿瘤的标准治疗术式[6]。其适应证包括：(1)胰腺良性肿瘤：如胰腺体尾部囊肿较大，穿刺引流效果较差、胰腺浆液性囊腺瘤直径>3 cm、胰腺神经内分泌肿瘤及胰体尾处单发良性肿瘤≤2 cm，但与主胰管、脾动静脉或脾门关系紧密，剜除风险过大者[7]。(2)胰腺交界性或低度恶性肿瘤：如导管内乳头状黏液性肿瘤、黏液性囊腺瘤直径>3 cm及实性假乳头状肿瘤[8]。(3)部分胰腺假性囊肿、胰体尾部异位脾脏、胰腺血管瘤、慢性胰腺炎(主要集中于胰体尾部且症状明显)及胰腺外伤等。对于胰体尾肿瘤拟行保脾手术的患者，需术中常规病理检查，以指导手术方式的抉择，有助于获得良好预后。

3.1 术前评估 腹腔镜手术治疗胰体尾部良性及低度恶性肿瘤，充分的术前评估是必需的，根据实验室检查、影像学表现评估肿瘤性质、大小，肿瘤与脾脏血管、脾门结构的关系，制定手术方式及保留脾脏的可行性，恶性肿瘤不适合保脾时，则行联合脾脏切除的胰体尾癌根治术。然而部分良性肿瘤影像学表现为包绕脾血管，影响脾脏血供，甚至已出现胰源性门静脉高压症时则不建议行保脾手术。腹腔镜保脾手术分为Kimura法与Warshaw法。由于Kimura术保留了脾血管，术后脾梗塞的发生率明显低于Warshaw法[9]，因此对于拟行腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术的患者，一般首选Kimura法，但术中能否保留脾血管与以下因素有关[10]：(1)肿瘤与脾门的关系：如肿瘤紧邻脾门或侵及脾门，则保留脾血管的可能性较小，同时保脾的可能性也较小；(2)脾血管的解剖：部分患者脾血管完全走行于胰腺背侧，植入胰腺实质内，这种情况下保留脾血管的几率很小；(3)局部炎症浸润：脾血管与远端胰腺间的界限不清，这时游离切断脾血管与胰腺实质间的交通支较为困难；(4)肿瘤侵犯：如肿瘤侵犯压迫脾血管，则很难保留脾血管；(5)肿瘤大小：肿瘤直径小者，脾血管与病灶的粘连程度轻，易于解剖游离，行Kimura法成功率更高。尤其胰体尾肿瘤直径﹥5 cm紧贴脾门时不宜采用Warshaw法保脾[11]。鉴于以上因素，术前应对患者进行详细评估，可酌情行上腹部血管三维重建，了解肿瘤部位、脾血管走行及其与肿瘤、脾门的关系，并结合患者心肺功能等全身情况，初步制定个体化腹腔镜手术方案，术中全面探查，并根据具体情况确定手术方式，如行Kimura术、Warshaw术或腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术。这样既可做到术中精准、快速切除肿瘤，避免术中停顿、增加手术时间，又可避免因混乱的手术操作造成不必要的脾脏切除可能。本组患者中，18例行Kimura法，患者肿瘤均<5 cm，肿瘤与脾血管有间隙、与脾门有距离；3例行Warshaw法，其中2例瘤体直接包裹脾血管，1例脾血管走行大部分植入胰腺实质内，但瘤体均与脾门有距离；12例行腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术，其中1例瘤体邻近脾门，行腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术分离肿瘤至脾门处时脾静脉撕裂，出血汹涌，止血后发现脾脏缺血面积大于50%，遂联合脾脏切除；2例脾血管完全走行于胰腺背侧实质内；9例肿瘤直径6.3 cm，因肿瘤体积巨大、肿瘤与脾血管关系密切、肿瘤紧邻脾门而行脾脏联合切除术。患者基本按术前判断、预计的手术策略完成手术，缩短了手术时间，减少了并发症的发生，增加了手术安全性。

3.2 手术体会 (1)术中离断胰腺入路的选择：①对于胰体部肿瘤，预计离断线在胰颈部时，可于胰颈下缘解剖肠系膜上静脉，游离胰颈后方间隙；然后游离胰颈上缘，分离出肝总动脉、胃十二指肠动脉与胰颈上缘形成的三角区间隙，在胰颈后方门静脉前与此三角区间隙贯通，悬吊胰颈，经此隧道入路离断胰颈。②对于胰体尾、胰尾部的肿瘤，预计离断线在胰体部，可先分离脾动脉与胰体部之间的间隙，显露脾动脉并悬吊，接着分离胰腺下缘，打开胰后Toldt间隙，分离脾静脉与胰体之间的间隙，在胰体后方与脾动静脉上方建立隧道，经此隧道入路并离断胰体。针对胰体尾不同部位的肿瘤，选择不同的离断胰腺入路，利于最大限度地保留胰腺正常组织、胰腺功能。有的胰体部位良性肿瘤，也可选择中段胰切除术，其适应证主要包括[12]：肿瘤直径<5 cm，深入胰腺实质，单纯剜除可能损伤主胰管的胰颈或胰体近端良性、低度恶性肿瘤(神经内分泌肿瘤、浆液性/黏液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤)及孤立转移灶；不具备剜除指征的非肿瘤囊性病变，如淋巴上皮囊肿、皮样囊肿、包虫囊等；慢性胰腺炎伴有局灶性胰管狭窄或结石。腹腔镜直线切割闭合器离断胰腺时，应依胰腺厚度、质地选择合适的钉仓高度，以保证胰腺残端的闭合。胰腺质地偏软时，厚度偏薄的选用白色钉仓(闭合高度1 mm)、偏厚的选用蓝色钉仓(闭合高度1.5 mm)；胰腺质地偏硬时，厚度偏薄的选用蓝色钉仓、偏厚的选用绿色钉仓(闭合高度2 mm)或超声刀离断后缝扎。整个过程应轻柔，慢慢加压闭合后停留15 s后再击发切割，不要左右摇晃，避免撕裂胰腺组织。必要时胰腺残端可加用4-0 Prolene线缝合，以最大限度地减少出血及胰瘘的发生；也可用超声刀离断胰腺，并缝扎断端；也可待胰体尾完全游离后，通过腹壁辅助小切口完成直视下离断并取出标本。为有上腹部手术史、胰腺颈部有粘连的患者施行Kimura法时，也可采用顺行法：由胰尾向近端胰腺游离，将胰体尾与脾血管分离后，于肿瘤右侧约2 cm处离断胰腺，我们为1例曾有胆总管手术史的患者顺利施行此法(图10～图13)。总之，术中应视患者情况及术者习惯或顺逆结合法完成手术操作[13]。(2)术中出血的处理。术中出血的风险：Kimura法，游离切断胰脾血管交通支是此术式的难点，也最容易出血。Warshaw法要求应尽量远离脾门，在脾动脉发出胃网膜左动脉及胃短血管的近心端切断脾血管，术中的分离应注意避免损伤胃网膜左血管、胃短血管、胃后血管；非必需，不分离脾结肠韧带，脾结肠韧带中有滋养脾脏的血管支，并时刻注意观察脾脏血运，避免术后脾梗塞及脾脓肿。腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术因分离结扎切断脾动静脉主干，出血风险较小。因此术中出血的处理也主要是针对Kimura法，难点在游离切断胰脾血管交通支的处理。同时术中出血的处理也会直接导致手术方式的改变，甚至威胁患者生命。结合本组手术体会，我们总结出一条原则、三个方法。即“安全第一、保脾第二”的原则，三个方法：①重在预防；②心态平和、团队配合；③方法得当。重在预防包括：①术前详细评估，术中仔细探查，确定恰当的手术方式；②手术视野显露应充分，操作应轻柔，胰脾血管之间的交通支尤其脾静脉的分支薄而脆，牵拉力量稍大极易断裂出血；③血管优先，先分离出脾动脉并阻断，这样可减少脾脏血流，降低脾静脉压，从而预防并减少术中出血。出血时，整个手术团队不要慌张，心态应平和，经过团队的配合，多能止住出血。方法得当，即术中操作应轻柔、细心、耐心。血管分离的难易程度由易到难，顺序为：脾动脉主干→脾静脉主干→胰脾血管交通支的脾动脉分支→胰脾血管交通支的脾静脉分支。先分离出脾动脉预阻断后行胰腺上下缘联合入路打开胰后Toldt间隙，显露脾静脉，用腹腔镜分离钳小口慢撑、吸引器轻度刮吸等方法分离出脾静脉主干，也可预阻断。此时，脾动静脉同时阻断，继续手术，15 min后观察脾脏颜色，如果脾脏缺血面积大于50%或脾组织肿胀明显，则说明此例患者不适合行Warshaw术。离断胰腺后，可顺逆结合法分离胰体尾。分离胰脾血管交通支时，我们的操作是使用分离钳小口慢撑联合吸引器轻柔拂吸的方法，轻柔分出交通支，细分支可用超声刀切断，较粗分支应以血管夹夹闭，钛夹或可吸收夹，如果使用锁扣夹，血管周围间隙应游离充分。脾动脉分支较易处理，难点是脾静脉的分支。对于脾静脉分支出血，因脾动静脉双阻断，吸引器吸净出血后，分离钳控制出血点再用钛夹夹闭或缝扎，或钛夹略向脾静脉主干方向夹闭，待出血控制或移除标本后，再用5-0 Prolene线缝合出血点，并移除钛夹。小的不易止住的出血点，可用纱条填压，多能止血。如遇出血遮蔽视野，可暂时用纱布压迫止血，扩大手术野待充分显露后再确切止血，此时术者、助手的耐心与密切配合十分重要，精准轻柔操作，术中充分发挥吸引器分离、刮吸、压迫等功能，保障视野清晰、术区充分显露，以方便术者进行分离与确切止血。如果出现大面积的脾静脉撕裂，镜下无法止血，可果断切断脾静脉，改为Warshaw术或胰体尾联合脾切除术。如仍无法控制出血，可考虑中转开腹。本研究中无一例中转开腹，未出现无法控制的大出血，这与我们术前、术中详细的评估，手术方式的选择，术中精细操作，脾动静脉双阻断有关。其中1例患者瘤体邻近脾门，行腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术分离肿瘤至脾门处时脾静脉撕裂，出血汹涌，止血后发现脾脏缺血面积大于50%，遂行胰体尾联合脾脏切除术。

3.3 术后相关并发症的处理 (1)胰瘘：胰瘘是胰体尾切除术后最常见的并发症，发生率为30%～36%[14]，均为生化漏，经通畅引流后多能痊愈，但应警惕腹腔感染、出血的可能。本组发生胰瘘6例，发生率为18.2%(6/33)，均经通畅引流后治愈。(2)脾脏：保脾手术后注意复查脾脏彩超或上腹部增强CT，观察有无脾梗死或脓肿形成，并及时处理。本组3例Warshaw术未出现脾梗死、脾脓肿形成，远期随访复查未见胃周静脉血管曲张及出血，这可能与我们术中脾动静脉预阻断15 min后，再观察并决定是否行Warshaw术有关。同时本组Warshaw术的标本量也较少，尚需进一步研究。对于联合脾脏切除的患者，术后应监测血常规、D2聚体、彩超复查门静脉，注意血小板增高、门静脉血栓形成等风险，适时进行抗凝、抗血小板聚集等治疗。

综上所述，腹腔镜手术治疗胰体尾部良性、低度恶性肿瘤是安全、有效的，术前、术中应进行全面详细评估，根据肿瘤大小，肿瘤与脾脏血管、脾门结构的关系等选择适宜的手术方式，首选Kimura法，术中耐心、仔细、轻柔操作，并根据术中变化，及时调整术式。对于术中突发情况，应坚持“安全第一、保脾第二”的原则。术前、术中合理的手术规划，术中精细轻柔的手术操作是提高保脾率、减少并发症、保证手术安全的重要保障。术后加强监测与随访，积极预防相关并发症的发生。