Overlap、π-shaped、手缝荷包三种食管空肠吻合方式在SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌腹腔镜全胃切除术后消化道重建中的应用比较

费 阳，陈 峰，李 阳，王世斌，田 文

(1.解放军总医院第四医学中心普通外科，北京 海淀，100048；2.解放军总医院第一医学中心普通外科)

随着腹腔镜外科技术及手术器械的发展与进步，腹腔镜辅助胃癌根治、D2淋巴结清扫手术已日臻成熟[1]，其精细、微创的优势是传统开腹手术所无法比拟的。对于高位SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)而言，由于全胃切除后食管空肠的吻合位置高，通常在消化道重建时需在剑突下做8 cm左右的辅助切口才能完成，从而使腹腔镜的微创优势大打折扣[2-3]。鉴于此，很多改进措施应运而生，如全腔镜下用切割闭合器完成的Overlap、π-shaped线性侧侧吻合，腔镜下手缝荷包置入钉砧头再以圆形吻合器通过辅助切口进行端侧吻合，以上三种方法对于SiewertⅢ型AEG、胃体癌均能以约5 cm小切口完成食管空肠吻合，保证了腹腔镜的微创优势[4-5]。但对于SiewertⅡ型AEG而言，由于癌肿中心位于贲门齿状线上方1 cm至下方2 cm，其食管空肠吻合口的位置可做到齿状线以上约5 cm，那么在此种情况下以上三种方法行食管空肠吻合效果孰优孰劣却少有报道，现将本中心的经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年1月至2019年10月解放军总医院第四医学中心收治的76例SiewertⅡ型AEG患者的临床资料，均完成腹腔镜胃癌根治全胃切除术，食管空肠吻合采用Overlap(n=26)、π-shaped(n=28)、手缝荷包(n=22)三种方式。TNM分期依照2016年版NCCN指南进行。纳入标准：(1)术前电子胃镜与胃镜病理确诊为SiewertⅡ型贲门部腺癌；(2)上腹部增强CT及超声内镜评估肿瘤浸润深度为T1～4a；(3)胃镜检查肿瘤直径≤4 cm；(4)上消化道造影及胃镜检查确定食管浸润长度≤3 cm。排除标准：(1)远处转移；(2)术前行新辅助化疗后肿瘤直径>4 cm；(3)术中食管切缘冰冻病理结果为阳性，需行胸腹联合手术；(4)浸润相邻脏器需行联合切除。患者或家属均术前告知并签署知情同意书。患者临床资料见表1。

1.2 手术方法 手术均由同一组医生完成，D2淋巴结清扫规范依据日本《胃癌处理规约》进行[6]，常规经膈肌裂孔清扫No.19、20、110、111、112组淋巴结。以上各组淋巴结清扫后食管周围可获得充分的空间，以利于食管空肠吻合，如仍空间狭小则可切除单侧或双侧膈肌脚。

1.2.1 Overlap法 离断双侧迷走神经，充分游离食管下段，向上距预切除线至少5 cm，将胃管退入食管中段，距肿瘤上缘约3 cm用切割闭合器离断食管。切开剑突下辅助切口约5 cm，取出标本，切取食管切缘送快速冰冻病理检查。提出近段空肠，距Treitz韧带20 cm处离断，远端空肠上提，近端空肠于距远端空肠断端45 cm处与之行侧侧吻合，关闭系膜孔，距空肠断端5 cm处的对系膜缘肠壁切开一小孔备用。食管切缘冰冻病理确定为阴性后重建气腹，于食管断端左侧切开小孔，置入引导胃管。于左上Trocar孔置入60 mm切割闭合器，钉仓臂置入空肠，钉砧臂置入食管，完成侧侧吻合后以倒刺线关闭共同开口。见图1～图3。

1.2.2 π-shaped法 离断双侧迷走神经，向上游离食管至预切除线上方5 cm，电钩距肿瘤上缘约3 cm离断食管，标本侧连续缝合关闭。切开剑突下小切口长约5 cm，取出标本，食管切缘送冰冻病理。离断空肠行空肠-空肠侧侧吻合，并于远端空肠断端对系膜侧切开小孔备用。重建气腹，将空肠断端小孔肠壁与食道右侧壁对拢缝合1针，留置牵引线。置入60 mm切割闭合器，钉仓臂置入空肠，钉砧臂置入食道，向下牵拉牵引线使切割闭合器两臂完全进入腔内，完成侧侧吻合。于食道断端及共同开口缝置牵引线，右侧Trocar口置入60 mm切割闭合器，闭合共同开口及食道断端。见图4～图6。

1.2.3 手缝荷包法 游离食管至预切除线上方2～3 cm，离断双侧迷走神经，电钩离断食管，缝合封闭标本侧食管。切开剑突下5 cm左右辅助切口，取出标本，送食管切缘冰冻病理。离断空肠完成侧侧吻合，敞开远端空肠断端。经切口置入圆形吻合器钉砧头，钉砧头中心杆置一牵引线。重建气腹。用2-0 Prolene线于食管断端缝好荷包，置入钉砧头，收紧荷包线打结。重新打开切口，提出空肠断端置入吻合器于对系膜缘戳出。牵出中心杆牵引线露出钉砧尾，与吻合器对接拧紧，激发后完成食管空肠端侧吻合。切割闭合器闭合空肠残端。见图7～图9。

1.3 观察指标及随访时间

1.3.1 吻合所用时间 由开始游离食管开始计时，包含游离离断食管、切开辅助切口取标本、空肠-空肠吻合、食管空肠吻合、关闭共同开口、空肠残端闭合等所用时间。食管切缘冰冻病理时间与空肠-空肠吻合时间大致相当，不累加。

1.3.2 吻合口出血 术中将胃管放置于吻合口下方，术后24 h后拔除，观察此期间胃液引流情况。

1.3.3 吻合口漏 观察患者住院期间体温及引流情况，如出现发热并引流出粘稠浑浊样液体即行上消化道造影及逆行引流管造影，以确定是否存在吻合口漏。患者术后住院7～10 d，可进半流食后出院。

1.3.4 吻合口狭窄 观察患者自进半流食至术后3个月内有无进食哽咽、无法进固态食物的情况发生，如出现则即行上消化道造影检查有无吻合口狭窄。

2 结 果

2.1 一般资料及临床病理资料的比较 SiewertⅡ型AEG患者共76例，以Overlap、π-shaped、手缝荷包三种方式完成食管空肠吻合的分别为26例、28例、22例，3组患者临床资料差异无统计学意义。见表1。

2.2 三组患者吻合情况的比较 手缝荷包以圆形吻合器在所用吻合时间[(55.2±10.6)min vs. (80.5±17.8)min、(83.8±15.9)min]、吻合口漏(0 vs. 5、7)方面优于Overlap、π-shaped法；3组吻合口出血、吻合口狭窄差异无统计学意义。见表2。

Overlap组中5例(19.2%)、π-shaped组中7例(25%)出现吻合口漏，分别于术后5～9 d出现，表现为腹腔引流液变浑浊，患者同时伴发热，予以窦道造影后证实造影剂进入吻合口。经禁食、双套管负压吸引后，于术后2周内愈合。吻合口出血3组均有出现，表现为术后24 h内胃管内引流出血性液，予以止血药物后均好转。吻合口狭窄在Overlap组、手缝荷包组各出现1例，术后3个月自行缓解，未进行胃镜下扩张治疗。上述并发症均保守治疗治愈，未行二次手术。

Overlap组、π-shaped组中各出现1例食管夹层吻合、食管黏膜未能切开的情况，术中通过共同开口发现，遂于镜下切开食管黏膜并将其连续缝合固定于吻合口。Overlap组中1例出现切割闭合器吻合时误夹胃管，吻合器激发后将胃管切断并钉合于吻合口。通过共同开口将钉合的两截胃管自吻合口剪开，分别通过鼻孔及Trocar孔拔出，此时吻合口通常已经穿孔，需从浆膜面重新以倒刺线连续缝合吻合口。

表1 3组患者临床资料的比较(n)

组别年龄<70岁≥70岁性别男女BMI<25 kg/m2≥25 kg/m2合并症新辅助化疗Overlap组1882061115154π-shaped组21717111612102手缝荷包组175166101292χ2值0.43701.80951.31692.81751.0400P值0.80370.40460.51770.24450.5945

续表1

组别肿瘤直径<2 cm2～4 cm浸润深度T1T2T3T4a切除食管长度<3 cm≥3 cmOverlap组121469831610π-shaped组111749961315手缝荷包组14827310913χ2值3.02549.18632.2547P值0.22030.16340.3239

表2 3组患者食管空肠吻合情况的比较

组别吻合所用时间(min)吻合口出血[n(%)]吻合口漏[n(%)]吻合口狭窄[n(%)]Overlap组80.5±17.83(11.5)5(19.2)1(3.8)π-shaped组83.8±15.92(7.1)7(25.0)0手缝荷包组55.2±10.62(9.1)01(4.5)F/χ2值24.64770.31206.14301.2209P值<0.0010.85550.04640.5431两两比较q1-2=3.300,P>0.05χ21-2=-0.058,P>0.05q1-3=25.300,P<0.01χ22-3=0.250,P<0.05q2-3=28.600,P<0.01χ21-3=0.192,P<0.05

3 讨 论

目前AEG发病率呈逐年增高趋势，其解剖与生物学行为不同于传统胃癌，预后较差[2]。1987年德国学者Siewert依据AEG的解剖生理将其分为三型，肿瘤中心位于齿状线以上1～5 cm为Ⅰ型，位于齿状线上方1 cm至下方2 cm为Ⅱ型，位于齿状线下方2～5 cm为Ⅲ型。其中SiewertⅠ型按食管癌处理，SiewertⅢ型按胃上部癌处理，而对于SiewertⅡ型AEG，日本JCOG9502试验推荐对食管浸润≤3 cm的病例施行经腹食管裂孔路径的根治性全胃切除术[7]。国内陈起跃等[3]认为，腹腔镜辅助根治性全胃切除术对Ⅱ型AEG的治疗效果优于开腹手术，术后3年存活率差异有统计学意义(79.5% vs. 69.1%，P=0.010)。 但腹腔镜根治性全胃切除术后的消化道重建需要辅助上腹部切口进行，由于吻合口位置高，为方便显露，辅助切口通常达8 cm。如果患者肥胖或桶状胸，辅助切口可能>10 cm，这无疑大大消弱了腹腔镜的微创优势。

肿瘤上缘决定了吻合口位置，目前食管上切缘距肿瘤上缘的安全距离尚无定论，由于AEG很容易沿淋巴管丰富的黏膜下层向上浸润，因此有学者提出食管的安全切缘需参考胃癌切缘，即距肿瘤上缘5 cm，这对于食管浸润距离长的SiewertⅡ型AEG要实现经腹食管裂孔径路根治手术较为困难。因此JCOG9502规定食管的浸润长度不能超过3 cm，且在实际临床工作中对于高位SiewertⅡ型AEG，食管切缘通常达到距肿瘤上缘3 cm左右即可，但需同时行术中切缘冰冻病理确认。对此Mine等也持相同观点[8]。本研究中，我们将肿瘤的直径限定在4 cm内，如果超过则行术前辅助化疗使肿瘤缩小，但食管空肠吻合口仍会做到齿状线以上5～6 cm的位置，如此高的吻合口位置需要怎样选择吻合方式才能保证吻合质量需要仔细筛选。

Roux-en-Y是全胃切除术后消化道重建的主要方式，具体食管空肠吻合方法主要分为圆形吻合与线性吻合两种。圆形吻合以开放的管型吻合器通过辅助小切口进行，由于显露困难，难点主要在于钉砧头置入食管残端与荷包包埋，目前临床上主要采用OrVilTM、反穿刺、手缝荷包3种方式。由于此方法的食管切缘位置即为吻合位置，因此无需再向上游离食管以供吻合，从而能经腹食管裂孔切除较长食管，提高了获得食管阴性切缘的几率。Salih等[9]在纳入72例患者的前瞻性研究中以OrVilTM法行72例食管空肠吻合，切缘阴性率为93%。但由于OrVilTM需要使用专用吻合器械，获得渠道受限，价格昂贵；同时需要麻醉师配合，且经口腔置入钉砧头有损伤食管的风险，使其广泛应用受到限制。反穿刺法操作较复杂，需将钉砧头先经腹放入食管残端内，闭合食管残端后再穿刺引出中心杆。中心杆的引出点与食管残端闭合线间容易产生缺血区域，从而导致吻合口漏，并且操作失误还可能将钉砧头脱落于食管内而无法寻及。手缝荷包法则需要具备一定的腹腔镜下缝合技巧，但操作更加符合开放手术的习惯，省时、经济，渡过一定的学习曲线后会愈发熟练，本组患者中以手缝荷包法完成食管空肠吻合的时间平均为(55.2±10.6)min。

Overlap法与π-shaped法均属于全腔镜下的线性吻合，仅是吻合空肠的蠕动方向不同，但均通过食管残端向上切割构成吻合口，因此食管断端并非吻合口的位置，需向上游离5～6 cm的食管用以吻合，这就决定了食管断端不能过高，否则无法构成足够大的吻合口。黄昌明等[10]建议，完成全腔镜下的食管空肠线性吻合，最好是以紧贴贲门位置离断食管，以保证留有足够的吻合余地。

由于食管下段垂直血供的特点，需保证切割闭合器与食管长轴完全一致，否则可能引起吻合口缺血而产生吻合口漏。这在吻合口位置较低的胃上部癌或SiewertⅢ型AEG中均可实现，Kim等[11]为293例胃上部癌行腹腔镜食管空肠线性吻合，仅1例发生吻合口漏，并发症发生率为15.7%，可见对于吻合口位置低的全腔镜食管空肠吻合，Overlap法、π-shaped法均是理想的吻合方式。但对于吻合口位置高的SiewertⅡ型AEG，顺利实现切割闭合器与食管长轴完全一致则较为困难。本研究中，Overlap组、π-shaped组吻合口漏发生率分别为19.2%与25%，可能因该原因所致。

综上所述，对于食管空肠吻合口高的SiewertⅡ型AEG而言，手缝荷包应用圆形吻合器行消化道重建较全腔镜线性吻合可能更加适宜，吻合所用时间更短，吻合效果更好。但可能需要更多的病例积累进一步验证。