经口腔前庭入路腔镜甲状腺腺叶联合中央区淋巴结整块切除术的临床研究

孙 科，叶 亮，周 勇，周振华，刘细平，李志东，徐绍忠

(株洲市中心医院普外一科，湖南 株洲，412000)

近年甲状腺癌发病率逐年上升，患者对美容的要求亦提高，术中尽量避免或隐藏手术切口。经自然腔道内镜手术[1]“微创、无瘢痕”理念提出后，经口入路腔镜甲状腺手术发展迅速，这是创新性实践，操作路径短，皮下分离损伤更小，体表皮肤无瘢痕[2]，美容效果更优[3]，成为热点。为探讨整块切除原则下的经自然腔道内镜甲状腺癌根治术，2019年3月至2019年12月我科为10例甲状腺癌患者经口腔前庭入路行腔镜甲状腺腺叶联合中央区淋巴结整块切除术，临床疗效良好。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月至2019年12月在株洲市中心医院普外一科就诊的10例甲状腺癌患者，男1例，女9例；23～45岁，平均(33.9±10.2)岁。肿瘤限于一侧甲状腺腺叶，其中右侧8例，左侧2例；肿瘤直径0.8～1.0 cm；超声检查肿瘤分类TI-RADS 5级，肿瘤均位于中下极，未侵犯甲状腺包膜，不靠近喉返神经入喉处，中央区及颈部无淋巴结转移；术前均行穿刺病检，诊断甲状腺乳头状癌；喉镜检查声带无麻痹；甲状腺功能检查正常；颈部增强CT示无颈部淋巴结转移。纳入标准：甲状腺微小乳头状癌，影像学检查无中央区淋巴结转移，无颈侧区及远处转移；无甲亢及炎性疾病；有较强的美容需求，下颌扁平，无口腔畸形、感染等；能耐受手术及全麻；无颈部手术、放射、消融史。纳入标准符合《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(2018版)》[4]中的适应证与禁忌证。签署手术同意书，通过本院伦理委员会审核，均由同一组医师完成手术。

1.2 手术方法 术前3 d采用康复新液漱口，术前30 min使用抗生素。患者取仰卧位，颈部稍过伸，经鼻气管插管全麻，眼睛闭合贴膜保护，络合碘液消毒并用生理盐水冲洗口腔及口腔前庭部位3遍。术者立于头端，扶镜手立于术者右侧。于下唇系带前方离牙龈根部约5 mm处做长约5 cm弧形切口，两侧至第一前磨牙根部水平，取中间段切口斜行向深部游离至下颌骨下缘做观察孔。注入含有肾上腺素、罗哌卡因的膨胀液，置入皮下剥离棒向胸骨及两侧胸锁关节方向钝性分离后，置入30°腔镜，注入CO2气体，压力<8 mmHg。解剖颏神经，于神经外侧腔镜直视下穿刺5 mm Trocar作操作孔。在颈阔肌深面游离，下至胸骨上窝，外至胸锁乳突肌。切开颈白线，分离舌骨下肌群后间隙，经皮缝线牵引舌骨下肌群。超声刀靠健侧离断峡部，显露气管，提起甲状腺，经气管前间隙向外侧分离并切断部分Berry韧带。分离环甲间隙，游离甲状腺上极内侧，超声刀凝闭甲状腺上极血管前支，原位保护上甲状旁腺。分离甲状腺上极外侧椎前筋膜前的咽后间隙，沿颈血管鞘边缘离断上极外侧淋巴组织，将甲状腺及上极淋巴组织向内侧牵引，在甲状软骨下缘、Berry韧带外侧贴甲状腺背侧分离显露喉返神经入喉处。再由上向下游离，前方经舌骨下间隙游离至颈血管鞘，后方经咽后间隙游离至血管鞘，沿血管鞘离断淋巴组织及甲状腺血管。将淋巴组织向对侧翻转，游离甲状腺背侧至气管食管沟平面，全程显露并保护喉返神经。在喉返神经内侧离断Berry韧带，完整游离甲状腺，继续向下清扫中央区淋巴结至胸腺上缘并离断，期间发现并保护下旁腺。置入标本袋经观察孔取出，冲洗术野，检查无出血，留置输液管一端于甲状腺窝，另一端经皮肤戳孔引出。甲状旁腺移植：台上检查标本，将可疑甲状旁腺切小部分快速病检，病检证实后剩余部分移植至前臂肱桡肌内。本组6例发现并证实甲状旁腺，予以移植。见图1～图10。

1.3 术后处理 术后应用抗生素48 h，无明显引流液后拔除；术后第1天进食流质，此后逐步恢复至正常饮食；根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[5]建议，术后口服左甲状腺素片。

1.4 观察指标 收集术后病检、淋巴结转移资料。统计手术时间、出血量、术后住院时间、术后引流量、术后拔管时间、术后并发症、术后疼痛评分(术后第1天)及美容满意度评分(术后1个月)。术后第1天、第3天、第1个月复查甲状旁腺素、血钙，每月复查甲状腺功能三项，调整左甲状腺素片剂量。术后第1天疼痛评分采用数字等级评分(0：无痛；4分以下：有轻微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分：有渐强烈的疼痛，疼痛难忍)。美容满意度评分采用视觉模拟评分法(在纸上画10 cm长直线，分值为0～10分，患者目测后根据自身情况用笔在直线上画出与其相符合的某点，分值越高表示患者越满意)。

2 结 果

病例均成功完成经口腔前庭入路腔镜甲状腺腺叶联合中央区淋巴结整块切除术，快速病检及常规病检诊断甲状腺微小乳头状癌；中央区淋巴结转移情况：2例有2枚淋巴结转移，2例有1枚淋巴结转移，余6例无转移。手术时间平均(120.4±26.5)min，出血量(15.6±6.5)mL，术后平均住院(4.5±1.5)d，引流量(35.3±16.2)mL，拔管时间平均(1.8±0.6)d。术后第1天、第3天、第1个月复查甲状旁腺素、血钙均正常。术后无下颌及下唇麻木，口腔切口感染,血肿积液,声音嘶哑,饮水呛咳,低钙血症,抽搐等并发症发生。术后第1天疼痛评分为(3.2±0.8)分，术后1个月美容满意度评分为(9.4±0.4)分。

3 讨 论

甲状腺癌发病呈全球化激增，尤其微小乳头状癌迅速增加，指南与共识[5-6]建议，分化型甲状腺癌及微小乳头状癌根治术中行患侧中央区淋巴结清扫。甲状腺癌根治术强调有效保护喉返神经与甲状旁腺，推荐精细化膜解剖法，将甲状腺切除与中央区淋巴结清扫分块进行。随着医疗技术的发展，有学者[7-9]提出符合肿瘤学整块切除的甲状腺癌根治术，并完成了开放与经胸前入路的甲状腺腺叶联合中央区淋巴结整块切除术，认为清扫更彻底，降低了远期肿瘤转移率，更符合无瘤原则。经口入路腔镜甲状腺手术是经自然腔道内镜手术发展的新阶段，文献报道其安全、可行[10-11]，与其他方法无差异[12]。为探讨经自然腔道内镜下甲状腺癌整块切除术，本文就经口前庭入路腔镜甲状腺腺叶联合中央区淋巴结整块切除术作一分析。

理想的肿瘤学整块切除术式是术中直接将甲状腺联合中央区淋巴结整块切除，术前肿瘤性质未明确者，术中先切除肿瘤快速病检明确诊断后再行整块切除，增加了腺体切割、肿瘤挤压、非间隙分离等操作，因此强调术前肿瘤精准诊断。目前细针穿刺细胞学检查已成为术前评估甲状腺结节良恶性敏感性与特异性最高的方法，黄万泽等[13]认为，细针穿刺细胞学检查鉴别良恶性具有较高准确度，基本可替代诊断性手术。本组病例术前精准诊断，使整块切除有章可循，省去切除肿瘤快速病检环节，缩短了手术时间，降低了手术难度。

实施整块切除术，正确进入以筋膜为导向的解剖间隙非常重要，理想的途径是经口腔前庭切口切开后，于下颌骨前分离至下颌缘处进入颈阔肌深面，广泛游离颈阔肌深面间隙，切开白线进入甲状腺腺叶与中央区淋巴结周围间隙，这样能在最短距离进入间隙，减少在非间隙中的操作。甲状腺叶及中央区淋巴结周围有环甲间隙、咽后间隙、舌骨下肌群后间隙、气管前间隙包绕，结构疏松，实施整块切除的关键是在这些间隙中分离。本组病例术中沿舌骨下肌群后间隙游离至颈血管鞘，即将甲状腺与中央区淋巴结表面完整显露；在峡部离断甲状腺后进入气管前间隙，相当于将甲状腺叶中下极内侧后方游离；从环甲间隙游离甲状腺上极内侧后方，离断上极血管后进入外侧的咽后间隙，相当于完整游离了甲状腺腺叶与中央区淋巴结上1/3部分的后方，且循间隙分离不易损伤喉上神经；舌骨下肌群后间隙与咽后间隙构成中央区淋巴结的前后平面，循此两间隙分离确保前后层面完整；颈血管鞘为中央区淋巴结外侧边界，沿颈血管鞘离断淋巴脂肪组织，确保了中央区淋巴结外切缘；从咽后间隙向甲状腺内侧分离进入气管食管后，再跨过喉返神经进入气管前间隙，即可将甲状腺中下部分后方完整游离。经口手术的优势在于从上向下的方向易于清扫低位中央区淋巴结[14]，可较为轻松地清扫中央区淋巴结至胸腺上缘后离断，即完成了甲状腺腺叶与中央区淋巴结的整块切除，手术过程均在间隙中操作完成，切除彻底，对容易遗漏的甲状腺上极外侧、喉返神经后方的淋巴结也可彻底清扫，确保标本完整性，更加符合无瘤原则。

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症，应有效保护。经口前庭入路术中采用由上向下的方向显露喉返神经，包括入喉处及神经全程的显露，笔者体会：(1)离断峡部后，经气管前间隙向外侧分离至Berry韧带，由于喉返神经入喉处在韧带外侧的甲状软骨下缘，直接离断Berry韧带显露喉返神经的风险大，因此仅离断部分Berry韧带并显露甲状软骨下缘水平，即可推测喉返神经入喉的平面。(2)游离甲状腺上极及外侧淋巴组织后翻向内侧，此时环甲间隙外侧至颈血管鞘的组织全部翻转，空间增大，再贴Berry韧带外侧甲状腺背侧细致分离，在甲状软骨下缘即可显露喉返神经入喉处。(3)将中央区淋巴组织及甲状腺向内侧翻转，在甲状腺背侧分离显露气管食管后，容易显露喉返神经全程。通过以上细致操作，本组喉返神经均全程显露并保护，未发生声音嘶哑。

整块切除术中同样能有效保护甲状旁腺。上甲状旁腺位置相对固定，离断甲状腺上极、上血管前支后，保护好上血管后支，只要仔细鉴别，上甲状旁腺可获得血供良好的原位保护，再争取保护下甲状旁腺，因此下甲状旁腺保护是重点。下甲状旁腺位置变异大，赵文新等[15]认为胸腺密切相关型下甲状旁腺原位保护，其他类型进行移植。指南[16]认同移植下位甲状旁腺能减少术后永久性甲状旁腺功能低下的发生，增加清扫的彻底性，降低淋巴结复发率。整块切除术中游离咽后间隙、舌骨下肌群后间隙，如下旁腺及血供在两间隙中显露，则可保护下旁腺及血供；如不能在两间隙显露，则下旁腺就随甲状腺及中央区淋巴结整块切除，在标本中找到后移植。整块切除术中上旁腺原位保护、下旁腺移植情况是满意的，由于本文纳入未侵犯包膜的甲状腺乳头状微小癌仅行一侧腺叶联合中央区淋巴结切除术，对侧甲状旁腺未干扰，术后甲状旁腺素正常不能有效评价甲状旁腺保护情况，未来开展双侧整块切除研究可更好地评估整块切除对甲状旁腺功能的影响。

经口前庭入路两侧操作孔为第一前磨牙根部水平5 mm处，在解剖[17]上可避开颏神经，且保障Trocar间距，便于操作。peng等[18]主张大切口颏神经显露法，有学者[19]支持，笔者亦认同，本组病例均显露颏神经，发现难度不大，术后无下颌区或下唇麻木，体现了显露神经后对保护神经方面的优势。可吸收线缝合口腔前庭切口，自行脱落后切口可完全愈合平复[20]。术中是否留置引流管及引流管引出部位，不同术者有不同的经验[21-22]。本组术中留置引流管并经颈部切口引出，保持引流通畅，结合使用抗生素，未并发血肿、感染，拔除后颈部疤痕小，不影响美容效果，患者满意度高。

综上所述，经口腔前庭入路腔镜甲状腺腺叶联合中央区淋巴结整块切除术，经自然腔道腔镜下循间隙游离，可完成整块切除，符合无瘤原则；且能有效保护喉返神经与甲状旁腺，美容效果满意。针对肿瘤较大的甲状腺癌及双侧甲状腺癌患者是否适宜行经口前庭腔镜下整块切除尚待进一步研究。