单孔与传统腹腔镜结直肠手术的Meta分析

方 俊，姬彦彬，李繁宏，程海平

(皖南医学院附属黄山市人民医院胃肠外科，安徽 黄山，242700)

腹腔镜手术是治疗结直肠疾病安全、有效的方法，多项前瞻性研究表明，腹腔镜技术相较传统开腹手术具有创伤小、美容效果好、术后疼痛轻等诸多优势[1-5]。随着腹腔镜技术的发展、器械的进步及外科医生操作水平的提高，创伤更小的微创新技术得到尝试，其中单孔腹腔镜 (single-incision laparoscopy，SIL)的临床可行性、实用性已得到广泛关注。迄今为止，SIL已被应用于多种手术中，如阑尾切除术、胆囊切除术、脾切除术、减肥手术等[6-10]。由于结直肠手术相对复杂，SIL在结直肠手术中的应用时间较短，与标准腹腔镜手术相比，疗效尚未知。本文通过综合分析SIL与传统腹腔镜(conventional laparoscopy，CL)在结直肠手术中的疗效，进一步探讨SIL在结直肠手术中的可行性与安全性。

1 资料与方法

1.1 检索方法 通过计算机检索截至2019年7月发表的比较SIL与CL结直肠手术疗效方面的相关中英文文献。PubMed、EMBASE、MEDLINE、Cochrane、CNKI及万方、知网数据库均被检索。应用主题词与自由词相结合的方法搜索文献。检索词有“single incision/single port/single access、laparoscopic/laparoendoscopic/peritoneoscopic、colorectal surgery/colonic surgery/rectal surgery/coloproctectomy/colectomy/hemicolectomy/sigmoidectomy/proctectomy、单孔腹腔镜/减孔腹腔镜/腹腔镜手术/结肠切除术/直肠切除术/结直肠切除术”。

1.2 文献纳入与排除标准 文献纳入标准：(1)研究对象：行结直肠切除术的患者，包括结直肠良恶性肿瘤、炎性肠病、克罗恩病及憩室病；(2)研究方法：研究类型的相关文献均可；(3)干预措施：实验组行SIL结直肠手术，对照组行传统多孔腹腔镜结直肠手术；(4)观察指标：手术时间、淋巴结清扫数量、术中出血量、中转开腹率、再次手术率、术后并发症发生率(吻合口漏、腹腔感染、术后出血、肠梗阻、切口感染)、住院时间、术后30 d死亡率。排除标准：(1)研究中包含了结直肠以外的脏器切除；(2)无法从原文中或作者处提取可用数据或无全文。由两个独立评价员独立筛选检索到的文献，决定是否纳入。如意见不统一，由双方讨论决定。

1.3 纳入文献质量评估 两名评价员根据Cochrane评价员手册对纳入的队列研究及类实验研究采用Newcastle-Ottawa量表进行质量评价[10]，在此量表中评分由1分(低质量)到9分(高质量)，评价结果中所得分越高表示文献质量越高。按照 Cochrane Handbook(5.1.0)质量评价标准对纳入的随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)进行文献质量评价，如完全符合标准，规定其质量等级为“A级”；如果部分符合上述质量标准，其质量等级为“B级”；完全不符合，发生偏倚的可能性最高，定为“C级”[10]。

1.4 统计学处理 采用Stata 11.0软件进行数据处理。计量资料以标准化均数差(weighted mean difference,WMD)，计数资料以比值比(odds ratio,OR)表示。P<0.05为差异有统计学意义。统计学异质性采用I-square及Q检验评估，若P<0.05或I2>50%，则表明异质性较大，采用随机模型分析，否则使用固定模型，并使用亚组分析及敏感性分析查找异质性来源。发表偏倚由漏斗图及Egger检验去评估。

2 结 果

2.1 纳入文献 共检索到相关文献713篇。仔细阅读题目与摘要后初筛75篇对比SIL与CL结直肠切除术疗效分析的文献，进一步阅读文献内容后排除29篇文献，余46篇文献中7篇无法获取原始数据，予以排除。最终纳入39篇文献[11-49]，其中4篇为RCT[23,25,42,43]，8篇为前瞻性研究[11,13-15,35,37,47-48]，27篇为回顾性研究[12,16-22,24,26-34,36,38-41,44-46,49]，总样本量5 657例(SIL:2 003例，CL:3 654例)。检索流程见图1，纳入文献基础资料及质量评估见表1。

2.2 纳入文献偏倚风险评价 文献的质量评价量表见表1。4项RCT研究[23,25，42-43]综合质量评估为“B”，研究中均存在外科RCT的常见问题，无明确的双盲方法及小样本量，且缺少足够的随访时间。8篇前瞻性研究总体文献质量较高，评分均大于5分，均有一定的随访时间，其中2项研究[47-48]随访时间超过3年。27篇回顾性研究质量中等，仅少数文献有足够的随访时间、完整的随访数据[34-44]，研究中无失访或退出病例。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术中结果的对比 (1)手术时间：36项研究[11-23,25-26,28-36,38-49]分析了两组手术时间，合并结果显示两组差异无统计学意义(P=0.25)，研究间无明显异质性(I2=23.7%)。(2)淋巴结清扫数量：32项研究[11-15,17-21,23-26,28-32,34-36,38-44,46-49]分析了两组术中淋巴结清扫数量，合并结果显示，两组差异无统计学意义(P=0.76)，研究间无明显异质性(I2=11.81%)。(3)中转开腹率：4篇文献未报道中转开腹情况[25,30,44,47]，余均报道了中转开腹例数，但大部分研究中转例数为0，合并结果显示两组差异无统计学意义(P=0.35)，研究间无明显异质性(I2=0)。(4)术中出血量：23项研究[12-13,16-18,20-22,25,28,30-31,35-36,39,41,42-44,46-49]报道了术中出血量，合并结果显示SIL组出血量低于CL组，差异有统计学意义(WMD=-10.62,95%CI:-16.41～-4.84,P<0.01)，见图2，研究间无明显异质性(I2=0)。

2.3.2 术后结果的比较 (1)非计划再次手术发生率：21项研究[12,14,16-17,19-24,28-31,33,35,38,40,42-43,48]报道了住院期间非计划再次手术发生例数，合并结果显示两组差异无统计学意义(P=0.39)，研究间无明显异质性(I2=0)。(2)术后并发症：37项研究[11-17,19-48]报道了两组术后并发症，合并结果显示两组术后并发症发生率差异无统计学意义，研究间无明显异质性(I2=25%)。根据并发症类型(吻合口漏、腹腔感染、术后出血、肠梗阻、切口感染)进行亚组分析仍未发现两组差异有统计学意义(P>0.05)。(3)术后

表1 纳入文献一般资料

文献研究类型病例数性别,男(%)年龄,年BMI(kg/m2)手术指征术式文献作者,年份SIL/CLSIL/CLSIL/CL(均数)SIL/CL(均数)质量Adair 2010前瞻性研究17/1729.4/29.466.6/66.726.2/25.2结肠癌+克罗恩病右半结肠7Waters 2010回顾性研究16/2750.0/55.065.0/67.029.0/29.0良恶性结肠肿瘤右半结肠5Chen 2011前瞻性研究18/2155.6/66.769.4/66.223.3/23.9憩室病+结肠癌右半结肠7Lai 2011前瞻性研究14/1228.6/33.372.0/69.024.0/28.5结肠癌+克罗恩病右半结肠6Lee 2011前瞻性研究46/4637.0/37.058.0/61.024.0/25.0良恶性结肠肿瘤+克罗恩病+憩室病右/左半结肠7Lu 2011回顾性研究27/6859.3/53.060.3/64.3未报道结直肠癌右/左半结肠5McNally 2011回顾性研究27/4648.1/45.767.0/73.0 27.0/26.0结直肠癌右/左半结肠5Papaconstantinou 2011回顾性研究26/2642.3/42.365.0/66.028.0/28.0结直肠癌右/左半结肠5Velthuis 2012回顾性研究50/5042.0/44.073.0/71.025.0/25.0良恶性结肠肿瘤+克罗恩病+憩室病右半结肠5Egi 2012回顾性研究10/1040.0/40.068.5/68.0 22.5/21.9 结直肠癌右半结肠5Fujii 2012回顾性研究23/2343.5/56.563.9/65.2 21.6/22.9结肠癌右/左半结肠5Gaujoux 2012回顾性研究25/5032.0/44.056.0/55.022.6/22.6良恶性结肠肿瘤+克罗恩病+憩室病右/左半结肠5Huscher 2012随机对照研究16/1637.5/56.370.0/70.022.6/22.6结直肠癌右/左半结肠BKanakala 2012回顾性研究40/7855.0/62.854.1/64.826.2/28.0良恶性结肠肿瘤+憩室病+炎性肠病右/左半结肠6Poon 2012随机对照研究25/2556.0/72.067.0/67.023.2/23.6结直肠癌右/左半结肠BChew 2013回顾性研究40/10455.0/58.063.0/67.022.3/23.1 结直肠癌右半结肠6Keshava 2013回顾性研究75/7447.0/49.068.0/74.027.0/27.3良恶性结肠肿瘤+炎性肠病右半结肠5Kwag 2013回顾性研究24/4837.5/37.559.5/59.024.4/24.0乙状结肠癌左半结肠5Osborne 2013回顾性研究55/32737.3/49.163.0/66.726.0/27.0良恶性结肠肿瘤+克罗恩病+憩室病左半结肠5Park 2013回顾性研究37/5456.8/48.163.8/59.924.7/23.9结直肠癌左半结肠5Pedraza 2013回顾性研究50/5050.0/46.064.6/66.327.2/31.0良恶性结肠肿瘤右/左半结肠5Rosati 2013回顾性研究50/5034.0/52.065.0/65.0未报道结肠癌右半结肠5Vasilakis 2013回顾性研究20/2060.0/60.058.3/57.928.5/29.0憩室病左半结肠6Yun 2013回顾性研究66/9350.0/59.161.0/59.023.8/24.2结肠癌右半结肠7Takemasa 2014前瞻性研究150/15050.0/47.364.3/65.621.7/22.4结直肠癌右/左半结肠5Lim 2014回顾性研究44/26363.6/64.663.9/63.823.7/23.8结直肠癌右/左半结肠6Khayat 2015前瞻性研究84/71530.0/53.046.0/53.022.0/24.0良恶性结肠肿瘤+憩室病+炎性肠病右/左半结肠7Park 2015回顾性研究35/2945.7/48.361.5/58.823.6/22.9结肠癌右半结肠5Chouillard 2016回顾性研究336/25652.4/50.061.5/65.727.0/26.2 结肠癌右半结肠5Suzuki 2016回顾性研究35/3540.0/40.068.0/69.026.2/25.0结肠癌右半结肠6TOKUOKA 2016回顾性研究50/7952.0/55.776.6/76.922.7/22.4结肠癌右/左半结肠6Watanabe 2016随机对照研究100/10056.0/56.066.7/66.623.1/23.2结肠癌右/左半结肠BKang 2017随机对照研究31/3161.3/51.563.2/62.2 24.0/24.5结肠癌右/左半结肠BKim 2017回顾性研究40/22055.0/57.766.4/63.823.5/23.4结肠癌右半结肠6Carvello 2017回顾性研究101/15637.0/39.028.0/30.022.0/22.0克罗恩病右/左半结肠5Nishizawa 2018回顾性研究84/5054.8/60.079.8/79.522.0/22.4结肠癌右/左半结肠6Song 2018前瞻性研究32/14250.0/45.159.5/65.022.7/23.1结肠癌右半结肠7Tei 2018前瞻性研究44/4965.9/59.267.3/65.023.6/22.0直肠癌低位直肠前切除术8倪殿军 2019回顾性研究40/4455.0/47.758.4/59.120.2/20.1直肠癌低位直肠前切除术6

30 d内死亡率：31项研究报道了术后30 d死亡人数，但仅11项研究[11-12,17,19,24,26-27,29,32,37,43]中有死亡病例，合并分析后未发现两组差异有统计学意义(P=0.69)，研究间无明显异质性(I2=0)。(4)术后住院时间：39项研究均报道了术后住院时间，合并后结果显示SIL组住院时间明显低于CL组，差异有统计学意义(WMD=-0.91,95%CI:-1.26～-0.55,P<0.01)，见图3，研究间无明显异质性(I2=21%)。所有合并分析中Egger检验未发现明显发表偏倚(biasP值均大于0.05)，漏斗图分布基本对称，见图4、图5。合并结果见表2。

表2 所有合并结果汇总

观察指标文献数(总样本量)WMD/OR95% CIPI2bias P手术时间36(4 501)-3.28-8.87～2.320.2523.70%0.25淋巴结清扫数量32(4 150)0.16-0.87～1.190.7611.81%0.31术中出血量23(3 091)-10.62-16.41～-4.84<0.0111%0.33中转开腹率35(5 298)0.810.53～1.260.3500.42非计划再次手术率21(2 102)0.770.42～1.340.3900.54术后并发症37(5 521)0.910.73～1.130.3825%0.15 吻合口漏28(4 727)0.790.51～1.210.2700.31 腹腔感染17(2 417)0.880.45～1.71 0.7000.61 术后出血20(3 175)1.070.69～1.68 0.7600.89 肠梗阻26(4 296)1.090.75～1.570.6500.46 切口感染30(3 736)1.040.68～1.570.8700.75住院时间39(5 657)-0.91-1.26～-0.55<0.0121%0.46死亡率33(3 698)0.840.36～1.960.6900.75

3 讨 论

SIL技术是腹腔镜手术成熟进一步发展的趋势，与CL手术及开腹手术相比，手术的本质并无改变。自Bucher等于2008年首次完成单孔右半结肠切除术后[50]，大量文献报道了SIL的安全性及可行性。本文通过合并37项研究后的结果进一步验证了SIL在结直肠手术中是安全、可行的，且术中出血量、术后住院时间较CL明显减少。

早期的回顾性研究结果显示，SIL结直肠癌切除术较CL术中时间明显增加[51]，这可能与SIL早期开展时术者技术不够成熟有关，本文合并36项研究后未发现SIL手术时间较CL增加，与此前Meta分析结果一致[52-55]。SIL减少了腹腔穿刺孔，避免了穿刺相关的血管及腹腔内器官损伤。此外，SIL可明显减少术中组织的游离及出血。倪殿军等[49]的研究发现，SIL可明显降低全直肠系膜切除术中出血量[(154.7±28.2)mL vs. (181.0±27.3)mL，P<0.01]。本文中23项研究报道了术中出血情况，合并结果显示，SIL组出血量明显低于CL组。由于SIL对腹腔内组织创伤较小，术后疼痛及术后肠功能恢复较CL具有明显优势[22-25,44,49]。这些均可缩短术后恢复时间，减少住院时间。但一项基于亚洲人群的前瞻性研究[13]并未发现SIL组术后通气时间较CL组早，因此对于这一结论可能需充分考虑人种、地域等因素[54]。

4项随机对照研究[23,25,56-57]通过多中心研究共344例患者，分析后未发现SIL组与CL组并发症发生率、再次手术率、清扫淋巴结数量差异有统计学意义。结果显示对于熟练的腔镜外科医师而言，SIL结直肠切除术可达到与CL相当的手术安全性及肿瘤根治性。Tei等[48]术后随访3年，发现两组无瘤生存率差异无统计学意义。Katsuno等[57]通过中位38个月的随访发现，0～Ⅲ期患者SIL与CL组5年无病生存率(95% vs. 94%，P=0.189)与5年总生存率(100% vs. 95%，P=0.125)差异均无统计学意义，而Teng等[48]的研究发现，两组3年总体生存率差异虽无统计学意义，但单孔组高于传统腹腔镜组(P=0.032)。这些结果均表明SIL可取得与CL相同的肿瘤学疗效，甚至疗效更佳。

Lv等[54]发现，SIL组较CL组具有较高的中转开腹率趋势，尤其在结直肠恶性肿瘤手术中。肠道粘连导致术野暴露不理想、过长标本切除时气腹压力不能维持、张力欠佳等均可增加手术难度及中转率[56]。但本研究通过合并后未发现SIL组中转开腹率明显高于CL组，这可能与近年单孔手术的大量开展、术者技术水平的不断提高有关。此外，本文纳入的多项研究中纳入了炎性肠病、克罗恩病及憩室病病例[11,14-15,19,22,24,27,29,37,45]。其中2017年Carvello等[45]纳入267例克罗恩病患者，两组手术时间、术后肠功能恢复、术后复发率、术后并发症发生率差异无统计学意义，但SIL组术后疼痛较CL组明显减轻。由于这些类型的患者群较为年轻，对手术的舒适度及切口的美观要求更高，SIL可能会成为此类疾病的主要手术方式。

虽然此Meta分析纳入的文献均符合纳入与排除标准，且样本数量较大，但仍有一定的局限性：本文纳入文献多为英文，研究对象以欧美人群为主，由于人种、地域环境等因素的差异使本研究结论具有一定的局限性；纳入研究的疾病类型、术者技术水平、手术步骤、手术材料不同，均会影响结论的均衡性；此外，各研究随访时间不一致，增加了随访偏倚风险。

综上所述，SIL结直肠手术是安全、可行的，在熟悉与适应SIL操作规律的前提下，具有更好手术疗效，值得推广。