经阴道内镜保胆取石术的技术初探

刘耀刚，袁启东，程相超，崔艳华，杨 敏，赵锦华，曹 雅

(河南省直第三人民医院外一科，河南 郑州，450006)

胆囊结石是临床常见的胆囊良性病变，发病率逐年升高。全球成年人胆囊结石总患病率已达10%～20%[1]。随着腹腔镜技术的逐渐普及，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊良性疾病的主要治疗手段，胆囊切除的指征不断扩大，而胆囊切除术后胆囊生理功能的缺失却长期得不到应有的重视。随之而来的是大量的近、远期并发症，包括胆管损伤、血管损伤、胆总管结石、十二指肠胃反流、腹泻[2-3]及消化道肿瘤发病率的升高[4-9]。由张宝善教授倡导的内镜微创保胆手术日趋成熟，已成为治疗胆囊良性疾病的手术方式之一[10-12]。近年，经阴道自然腔道内镜手术(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-NOTES)在妇科的应用及盆底重建外科的兴起，为经阴道入路软式内镜下保胆取石术提供了可能[13]。现结合我科施行的7例经阴道内镜保胆取石术患者的临床资料，探讨手术方法及其有效性、安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年11月至2019年4月河南省直第三人民医院普通外科采用经阴道内镜保胆取石术治疗的7例胆囊结石患者的临床资料，患者27～51岁，平均(39.9±8.5)岁，均为无症状胆囊结石，且经过保守治疗使急性炎症得到控制。入选标准：(1)女性，30～60岁；(2)胆囊B超检查示胆囊壁厚≤4 mm；(3)B超检查提示餐后2 h胆囊收缩≥30%。排除标准：(1)严重心肝肺功能障碍、凝血机制障碍、结核病活动期；(2)腹部、盆腔手术史；(3)合并急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石、肝内胆管结石等；(4)无阴道性生活史,妊娠及哺乳期妇女。

1.2 手术方法

1.2.1 主要器械 包括附带送水功能治疗内镜、钩刀、热活检钳、CO2气腹机、高频电刀、止血夹、透明帽(平头、锥形)、取石网篮、网兜、活检钳。

1.2.2 手术步骤 患者取截石位，于子宫口下方1 cm与子宫骶韧带间通过阴道后穹隆做1.5 cm横切口，进入盆腔，置入腹腔镜用Trocar，连接CO2气腹机，维持腹压12 mmHg，置入内镜，分区域行全腹腔探查。对于右上腹胆囊区粘连较重，难以在软式器械下完成粘连分离的患者，可于脐部建立5 mm操作通道，采用腹腔镜硬式器械辅助的“混合式NOTES”完成胆囊底部的分离与显露。用钩刀横向切开胆囊底部至胆囊腔，胃镜经由胆囊底部切开处进入胆囊腔，吸引胆汁及泥沙样结石，用取石网篮、网兜取出较大结石，对于附壁结石，可经内镜用止血钳钳夹取出，电凝创面止血。更换锥形透明帽后，再次探查胆囊管，确定胆囊管内无残留结石后，止血夹间断关闭胆囊开口。冲洗并清理胆囊窝处胆汁，再次探查腹、盆腔无活动性出血及副损伤后，退出软式内镜及Trocar，直视下缝合阴道后壁切口(图1～图9)。

2 结 果

7例患者均成功施行经阴道内镜保胆取石术，手术时间45～70 min，平均(56.0±9.0)min；术中出血量10～25 mL，平均(15.7±6.1)mL；术后下床活动时间6～12 h，平均(8.0±2.3)h；术后疼痛评分1～2分，平均(1.4±0.5)分；术后12 h进流质饮食，3～5 d顺利出院，平均住院(3.7±0.7)d。术后1例患者出现一过性发热，血常规提示白细胞轻度升高，予以抗生素、补液等对症治疗后症状好转，均未出现反跳痛等腹膜炎体征及其他相关并发症。术后随访1～2个月，平均(40.0±6.1)d，患者均接受血常规、腹部超声随访，未发现白细胞升高、胆囊结石残留及胆囊窝积液。

3 讨 论

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是通过人体自然腔道(如口腔、阴道、尿道、肛门等)置入软式内镜，穿刺空腔脏器(如胃、阴道、膀胱、结肠等)进入腹腔，在内镜引导下利用软式器械完成各项操作的一种新型内镜技术[14]。

内镜技术在全世界的发展方向均趋向于微创治疗，因为年龄结构老化后很多患者无法接受传统手术治疗，另出于美容的需求，许多年轻女性也希望能通过自然腔道手术避免肉眼可见的瘢痕。因此，内镜技术会逐步与外科接轨，外科医生应积极学习有关内镜的知识，采用内镜的技术与思维解决外科问题。

V-NOTES具有腹壁无切口，可避免传统腹腔镜手术的腹壁瘢痕，预防腹腔镜手术中穿刺孔穿刺的相关并发症，实现理想的美容效果等优点。依据直接或间接到达手术靶器官，可将其划分为直接靶器官NOTES及间接靶器官NOTES，在直接靶器官NOTES中，相应脏器即为手术计划的一部分，而在间接NOTES中，通过切开“旁观者”器官为手术提供体腔入路，但仅仅是为了通过以达到远端或间接实际操作的手术靶器官。在目前已报道的新NOTES中，经阴道径路应用最多，技术最为成熟，国外研究显示，88%的NOTES采用经阴道入路，而在各种自然腔道通道中，V-NOTES是临床中最安全、可行的[15-16]。

阴道穹隆附近由内脏神经支配，患者术后疼痛较传统皮肤切口明显减轻，与单孔腹腔镜手术相比，NOTES疼痛评分更低，原因可能是因为没有腹壁切口，同时能极大程度地避免Trocar相关并发症，如肌肉筋膜完整性的破坏、腹壁支持力削弱容易发生穿刺孔疝等；第三，阴道穹隆切口较其他入路术后发生感染的几率更低，尚未有报道其影响术后性生活或导致性交痛、性交出血等[17]。术中阴道切开放置Trocar不仅可作为标本取出的通道，并且省去了开关进腹切口的步骤，显著缩短了手术时间，同时降低了阴道切口感染率。阴道后穹隆切开相对安全，并发症发生率仅为1.3%，包括直肠损伤、膀胱损伤、出血、阴道壁血肿、阴道瘢痕及术后盆腔感染，为避免直肠损伤，术前有必要进行盆腔查体及超声、CT检查，明确肠管与子宫的粘连情况，并确认子宫直肠陷凹是否封闭，术中可先通过Veress气腹针在脐部建立气腹后，通过肛门指示直肠位置后切开阴道后穹隆[18]。

术中建立气腹后需先进行内镜探查，以评估胆囊底部是否存在包裹，能否直接进行内镜下保胆取石术，对腹腔粘连较重存在包裹的患者，可转化为混合NOTES下保胆取石术，即内镜监视下采用硬式器械辅助保胆取石术，或转为腹腔镜保胆取石术。因此，现阶段在软式内镜器械及配件尚不完备的情况下，完全经阴道入路保胆取石术的临床应用尚有一定的局限性。在内镜消毒处理方面，我们采取环氧乙烷消毒，以避免内镜进入腹腔后造成医源性感染。刘冰熔等相继报道了多例世界首创应用经胃或经直肠纯NOTES保胆取石术及保胆息肉摘除术，开创了从直肠进入腹腔进行普通外科手术的先河，且形成了较为完备的操作流程，取得了良好的手术效果[19]。但从消化道进入体腔，需进行高标准的肠道准备，切开消化道后亦存在不同程度的肠内容物进入腹腔，术后关闭直肠开口对术者的技术水平要求较高。而经阴道手术是经过女性身体固有通路施术，具有天然的合理性，从微创径路的角度看，如果操作器械、手术方式合理，对女性患者首先应考虑经阴道进行，其次是腹腔镜，再次是开腹手术。

随着盆底重建外科的兴起，V-NOTES在妇科领域的应用逐渐增多，不仅有成熟的商品化入路平台(如HangtPort阴道专用通道、Gelport及SILS等)，还引入了腹腔镜器械的辅助，在内镜视野的辅助下，使一些经阴道的普通外科手术变成可能。我们体会：(1)内镜探查及术中，因屏幕具有凸面镜的效果，长时间注视屏幕容易引起眩晕，因此，需缓慢进行视野的变化与转换；此外，适时采用锁镜亦是一种可供选择的方式。(2)切开胆囊底部时，由于软式内镜对远距离部位存在操控欠佳的问题，我们科室设计研制了内镜用外鞘管，并申请了相关专利，以方便内镜进出腹腔，同时对远距离的操作控制效果得到明显提高，钩刀、止血钳以伸出镜头1～2 cm为宜，太近，会影响对周围肠管的观察，且容易模糊视野；太远，则不能对软式器械形成有力的支撑，从而导致操作过程中难以进行较稳定的切割与凝固。(3)应用钩刀切开胆囊底部时，应同时进行低负压的吸引，避免胆汁溢入腹腔，胆囊底部切口不要太大，仅容镜身通过即可，否则可能造成胆汁外溢。(4)取石过程中可先对胆汁进行吸引及少量冲洗，去除胆泥、部分泥沙样结石；其次，用取石网篮取出较大结石，用取石网兜取出较小结石，最后用活检钳夹取胆囊附壁结石，如存在出血，可予以电凝止血。(5)取完结石后更换透明帽为锥形透明帽，再次探查胆囊管有无结石残留。(6)关闭胆囊开口，如胆囊黏膜层与浆膜层层次较为明确，可先关闭胆囊黏膜层，再关闭浆膜层，如胆囊黏膜层、浆膜层分界不清，建议直接全层关闭。钛夹关闭切口存在异物残留的弊端，因此，我们也在积极探索与尝试其他镜下缝合器械，如OverStitch等。(7)由于内镜兼具冲洗与吸引的功能，术中可充分吸引胆汁与积液，因此，夹闭胆囊切口后如确定无胆汁外渗，可不放置腹腔引流管。

目前，V-NOTES在妇科领域的应用逐渐增多，但对于普通外科手术，受性别与器械的影响，应用尚不多见，而内镜作为一种多功能器械，可实施注气、冲洗与抽吸的工作，且受操作距离的影响较小，因此经阴道内镜保胆手术在自然通道建立、闭合及胆囊显露等方面均具有优势，可作为较理想的操作径路及保胆取石的重要术式。