不同检查方式对胰腺损伤的诊疗价值

郭金坤，周中银

（武汉大学人民医院 消化内科/消化系统疾病湖北省重点实验室，湖北 武汉 430060）

胰腺损伤（pancreas injury）是指胰腺受外力直接或间接作用后出现的损伤，根据病因可分为开放性损伤、闭合性损伤及医源性损伤[1]。在我国，胰腺损伤以闭合性损伤多见，受伤机制是由于外力挤压腹部或背部，使胰腺受到瞬时冲击，与胰腺后方的脊柱相碰撞，质软的胰腺实质在与坚硬的脊柱碰撞时缺乏缓冲，因此受伤。而锐器或火器所致的开放性胰腺损伤则是由于胰腺被外力直接破坏，常出现胰腺贯通伤甚至胰腺断裂，通常病情较重且急骤[2]。开放性胰腺损伤在我国少见。医源性胰腺损伤常见于手术误伤，较前两者更为罕见。

胰腺损伤发生率较低，在所有外伤中占0.4%～2.0%，在闭合性腹部损伤中仅有5%出现胰腺损伤；但胰腺损伤的并发症发生率达30%～40%，病死率可高达9%～34%[3-4]。这是由于其独特的解剖结构及生理作用所致。胰腺属于腹膜后位器官，由于其解剖位置较深，通常难以受伤。同时，胰腺周围毗邻多个脏器，包括肝脏、脾、胃、腹部主要血管、十二指肠、结肠等，因此，胰腺损伤常与以上器官的外伤一起出现，单独的胰腺损伤很少见，且易被以上器官损伤的症状所掩盖，导致误诊、漏诊。合并多器官的损伤以及胰腺损伤后出血、感染、休克、创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰瘘、“炎症瀑布”等严重并发症使得胰腺损伤的病死率居高不下[5]。胰腺损伤早期诊断有助于患者及时得到有效的治疗，减少疾病对患者的不良影响，从而改善预后。而不同程度胰腺损伤的临床表现、处理方式、预后也往往不同，伴有主胰管损伤的患者，发生胰瘘、感染、死亡的风险更高[6]。因此，对于胰腺损伤的诊断与分级尤为重要。

目前胰腺损伤的分级仍普遍采用1990年由美国创伤外科协会（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）提出的胰腺损伤分级量表[7]。AAST胰腺损伤量表将胰腺损伤分为五个等级（本文后续提到的分级均指AAST分级）：I级，无主胰管损伤的轻度挫伤或浅表裂伤；II级，无主胰管损伤或组织缺损的重度挫伤及重度裂伤；III级：胰腺远端断裂或胰腺实质损伤并伴有主胰管的损伤；IV级：壶腹近端断裂或胰腺实质损伤累及壶腹部；V级：胰头部大面积破坏。胰腺损伤的诊断既往主要采取影像学检查，包括超声、CT、磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等。有学者提出胰酶或可作为胰腺损伤的预测模型，但这一观点尚存争议[8]。随着内镜学的发展，内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）也逐渐运用于胰腺损伤诊断，不同检查方式对于胰腺损伤的诊断各有其优缺点及适用性，现就胰腺损伤的诊断进展现状作一综述。

1 胰腺损伤的临床表现及实验室检查

1.1 病史及症状

尽管胰腺损伤发生率低，但具有上腹部损伤病史的患者均应考虑胰腺损伤的可能性，避免因漏诊导致严重并发症或死亡。在我国，胰腺损伤以I、II级较为常见，约占胰腺损伤总发生率的70%。其中，机动车碰撞伤、自行车车把或方向盘挤压伤、高处坠落伤等是胰腺损伤的常见原因。患者就诊时常伴有恶心、呕吐、呕血、血尿等症状，查体时可出现弥漫性腹痛、全腹压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失、放射痛、休克等体征。胰腺损伤缺乏特异性征象，因此在处理以上伤情时应高度警惕胰腺损伤。

1.2 实验室检查

Rau等[9]提出在胰腺损伤的患者中，血清淀粉酶及脂肪酶的水平常常会在受伤后数小时内出现，这种现象或许有助于帮助筛查胰腺损伤。然而，并非所有研究均支持这一观点。Mahajan[10]指出胰腺损伤的患者固然出现胰酶的升高，然而也有近半数患者胰酶的数值仍在正常范围内；Ando等[8]也指出在无胰腺损伤的患者中，胰酶的数值也可高于正常上限。尽管Rau等[9]试图利用血淀粉酶及脂肪酶构建决策树模型，用来预测胰腺损伤的发生风险，然而较低的特异性及灵敏度限制了其适用性。因此，胰酶的诊断价值十分受限。而其他诸如白细胞、红细胞等指标对于胰腺损伤的诊断缺乏特异性，在腹部损伤的患者中几乎均可出现，对于胰腺损伤的诊断价值则更低。

2 影像学检查与非影像学检查对于胰腺损伤的诊疗价值

胰腺损伤临床表现不典型，实验室检查缺乏特异性，因此诊断主要依靠其他的检查。目前对于胰腺损伤的检查方法包括影像学检查和非影像学检查，前者包括超声、CT、MRCP、ERCP，其中CT、MRCP对于胰腺损伤的价值仅在于诊断和分级，后者主要为手术探查。

2.1 影像学检查

2.1.1 超声

诊断价值：21 世纪初，有学者提出超声可作为胰腺损伤的诊断工具[11]，而近年来不少研究表明超声诊断胰腺损伤十分有限。AAST胰腺损伤I、II级患者，由于胰腺受伤程度轻，仅有少量出血或水肿，超声图像上缺乏特异性表现，因此容易造成漏诊。III级以上胰腺损伤早期时，胰液渗出较少，尚未聚集成团，超声检查容易忽视主胰管损伤、胰头破裂等严重情况，而当超声出现胰腺增大，腺体回声分布不均匀，呈低回声、部分回声增强、无回声改变，腺体边缘欠清，胰腺体部断裂口，胰腺周围无回声区等特异性征象时，表明胰液已大量外渗，在胰腺、胰周脏器、小网膜囊等处形成积液，对胰腺及胰周造成损伤，延误了胰腺损伤的治疗时机[12]。此外，超声还存在着体位限制、消化道积气、仪器误差、操作者误差等因素，影响胰腺损伤的诊断。因此，尽管超声有着检查方便、经济便捷、无侵入性、可重复性等一系列优点，在胰腺损伤的早期诊断中，超声不可避免地被其他检查方式所取代。

治疗价值：超声引导下胰周积液穿刺结合内窥镜下支架置入对于AAST胰腺损伤I、II级患者具有很 好的治疗效果，已经逐渐运用到临床上，成为非手术治疗中辅助治疗胰腺损伤的手段之一[13]。胰腺损伤后容易出现胰瘘、腹腔出血、胰腺假性囊肿等并发症，超声对于这些并发症的敏感性与CT相近，因此可以考虑作为胰腺损伤并发症的监测和评估[14-15]。

2.1.2 CT

CT对腹部外伤患者的诊断有重要作用，可作为急诊检查的手段之一。对于胰腺损伤患者而言，CT诊断特异度及敏感度高达98%和87%[16]，但仍有近40%的胰腺损伤患者在损伤早期存在假阴性。出现假阴性的原因可能与胰腺损伤后损伤机制的演变有关，在胰腺损伤早期，胰腺“自我消化”，CT可能出现假阴性，当胰腺血肿、胰瘘、胰腺横断、胰周积液等形成，CT就可以诊断胰腺损伤。CT提示有胰腺损伤的特异性征象包括胰腺弥漫性肿大、胰腺撕裂或断裂、胰腺血肿、胰腺活动性出血等。当出现以上征象时，基于CT难以对复杂的胰腺损伤加以诊断[17]，需要尽快采取ERCP或MRCP评估主胰管是否存在外伤，并采取进一步治疗手段。而当CT出现胰腺与脾静脉周围积液、胰管扩张、肠系膜周围积液、小网膜囊积液、肾周积液、肾筋膜增厚、胰腺囊肿等情形时，则表示疑似胰腺损伤，需严密关注患者生命体征，后续可考虑行CT或MRI动态观察[18]。

Panda等[19]提出胰腺损伤在CT上可存在以下表现：（1）胰腺撕裂伤，图像为垂直或斜向腺体长轴方向的低密度线或带。其中，如果撕裂伤的深度或厚度小于腺体的50%，则称为浅表伤；如果撕裂伤的深度超过腺体的50%，直至主胰管平面，因此累及胰管，则称为深裂伤。（2）胰腺骨折：图像上表现为贯穿腺体厚度的低衰减带，并在两个分离碎片之间形成液体积聚。（3）胰腺挫伤是指正常增强胰腺内的弥漫性或局灶性低衰减区。另外，造影剂外溢时提示胰腺实质的活动性出血。

CT对于胰腺损伤的诊断价值颇高，但对主胰管的显影不佳，所以对于胰腺损伤分级很困难。而在ASST胰腺损伤分级中，主胰管是否存在断裂是一个“分水岭”。因此，CT提示胰腺损伤且无法判断有无主胰管受损的情况下，需要进一步行MRCP或ERCP检查。

2.1.3 MRCP

与CT相比，MRCP的价值是可以对主胰管损伤进行判断。在MRCP图像上，主胰管被充分显影，当出现胰腺撕裂伤超过胰腺实质层面50%或撕裂延伸至胰管、主胰管连续性中断等征象时，往往提示主胰管受到累及。除了对主胰管的清晰显影，MRCP对于胰头受损也有着良好的诊断价值，因此也可用于判断有无V级胰腺损伤[20]。与侵入性的ERCP相比，MRCP对患者损伤小，且能对患者受伤程度进行分级，在众多检查中有着独特的优势，尤其适用于ERCP不能耐受患者。

但MRCP尚存一些不足，Søreide等[21]指出当主胰管受压时，MRCP图像上提示导管部分或全部缺失，需采用ERCP来鉴别。Rosenfeld等[22]也提出MRCP在确定主胰管完整性上要稍逊于ERCP。此外，在临床工作中，MRCP检查所需时间较长、需要患者呼吸配合以及扫描范围窄等原因，在部分急诊患者的应用中受到限制。

2.1.4 ERCP

诊断价值：ERCP自上世纪60年代以来，就广泛应用于胆石症、胆道良恶性狭窄、胰腺炎等疾病的诊断。早在1986年，Hall等[23]的一系列研究中就提出了将ERCP运用于胰管损伤的诊断。近年来，一项由22 个胰腺外伤中心组成的科研小组研究表明，ERCP对于主胰管的诊断准确率达到了100%[24]。日本学者Rau等[9]主导的多中心试验也发现，ERCP的诊断价值优于CT及MRI，其检查特异度及灵敏度分别为93%和100%，因此，临床上将ERCP作为胰腺损伤诊断及主胰管损伤判断的“金标准”[20]。ERCP对于主胰管损伤的准确判断有助于对胰腺损伤正确分级，而AAST不同分级的胰腺损伤患者采取的治疗方式不同。Biffl等[25]进行了一项多中心研究分析指出，轻度胰腺损伤患者（AAST I、II级）中，采取非手术治疗发生胰腺相关并发症的风险要低于手术组；而ERCP作为胰腺损伤分级的金标准，可指导临床治疗方案，选择收益更高而风险更低的治疗策略。ERCP对胰腺损伤的诊断价值很高，但作为侵入性检查以及较高的操作要求，部分限制了ERCP使用范围。

治疗价值：除用于诊断外，Lin等[26]研究表明ERCP在胰腺损伤治疗上也具有一定的作用，目前普遍认为，在血流动力学稳定的情况下，胰腺损伤I、II级患者属于轻度胰腺损伤，可考虑行ERCP联合胰液引流的方式进行治疗，胰腺损伤III级患者可在有丰富ERCP经验的医疗团队中尝试治疗，IV、V级患者则建议尽早行手术治疗[27]。ERCP通过置入主胰管支架联合胰液引流，一来可以减轻胰液从胰管外漏所带来的症状，二来可以降低胰腺损伤所致的迟发性并发症风险。Telford等[28]的一项研究表明，在58%的患者中，经导管支架可有效控制胰管渗漏，这可能是支架改变了胰管内压力，有利于胰液通过支架进行胰管引流而不是从裂口处渗漏。此外，还有人主张在所有患者中除了放置支架外，还应行括约肌切开术来实现主胰管的进一步减压。ERCP的治疗成功率为30%～100%[29]，因此，应当在条件允许的情况下尽早进行ERCP治疗，内镜下治疗失败时可迅速行手术治疗。此外，ERCP对于胰腺损伤术后胰瘘、创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿等并发症也有较好的治疗效果[30]。

与手术相比，ERCP对轻度胰腺损伤患者的损伤小，且不会破坏后腹膜、引起胰酶酶原激活而造成弥漫性腹膜炎、腹腔感染、出血等严重并发症。但仍有不少因素限制其应用。首先，ERCP可导致术后胰腺炎、感染、出血、十二指肠穿孔等并发症，这是侵入性检查手段难以完全避免的[31]。其次，治疗过程对ERCP操作者有较高的要求，而胰腺损伤发生率低，有ERCP治疗胰腺损伤经验的操作者相对稀缺，部分医疗机构很难完成操作[32]。再者，ERCP很难处理胰腺尾端断裂，胰腺壶腹段、胰头部等部位损伤。因此，胰腺损伤的ERCP治疗，目前仅推荐给血流动力学稳定的胰腺损伤I、II、III级患者。

2.2 非影像学检查

诊断价值：手术探查是防止胰腺损伤漏诊的最重要手段。血流动力学不稳定的患者或因其他腹部脏器外伤而行手术的患者，应常规行胰腺手术探查。探查术中发现大网膜有胰周、小网膜囊、肠系膜根部、脾静脉周围等处积液、积血，或胰腺毗邻器官损伤时，需要高度警惕胰腺损伤的可能[33]。术中探查为I、II级胰腺损伤的患者，可不手术治疗或仅行引流。手术探查对于主胰管损伤的判断较为困难，必要时可采取术中胰管造影，明确有无主胰管损伤。

治疗价值：手术是治疗胰腺损伤的最后一道防线，血流动力学不稳定的患者或AAST分级达III、IV、V级的患者，应尽早行手术治疗。对于手术方式，则包括单纯远端胰腺切除或联合脾脏切除术、远端Roux-en-Y胰肠吻合术、胰十二指肠联合切除术、损伤控制性引流等。2016年美国东部创伤外科学会成人胰腺损伤临床管理指南[27]中指出，胰腺未切除组术后胰瘘发生率和病死率均高于胰腺切除组，因此，建议III、IV级胰腺损伤患者行胰腺切除治疗。而近年来，损伤控制外科理念逐渐受到青睐。损伤控制性手术通过清除胰腺坏死组织或十二指肠憩室化并建立充分引流，降低患者术后并发症发生率及病死率，在后期再行确切手术或内镜下治疗。这种损伤控制手术操作更简单，手术创伤小，术后并发症发生率及病死率更低，但目前对于这方面的文献尚少，需待更多的相关研究。

在重度胰腺损伤患者中，V级胰腺损伤也是很罕见的，需及时手术治疗，并且患者术中、术后病死率均很高[34]，是否切除胰腺及十二指肠尚无定论。V级损伤常合并十二指肠的损伤，Girard等[35]认为十二指肠周围损伤达75%时，被视为严重胰头损伤，此时，胰腺联合十二指肠切除是十分必要的，因为单纯引流会引起严重并发症导致需要二次手术，而这种二次手术发生率达100%，病死率可高达20%。此外，一旦发现胰腺尾端破裂，也应当尽早行胰腺远端切除。

3 总结

胰腺损伤发生率低、致死率高，临床表现常不明显，实验室检查缺乏特异性，往往需要借助影像学检查或手术探查，而这些检查方式在治疗胰腺损伤方面存在着不同价值。超声可用于胰腺损伤后胰瘘、胰腺假性囊肿等并发症的筛查，也可通过引导穿刺引流的方式治疗或控制胰腺损伤。CT及MRCP对于胰腺损伤的诊断和分级有着较高的价值，其结果有助于后续临床决策。ERCP对于胰腺损伤有诊断和治疗价值，但较高的操作水平及并发症限制其应用范围。术中探查是防止胰腺损伤漏诊的重要手段，手术是胰腺损伤治疗的重要部分，而损伤控制性手术的适用范围尚需更多的研究来确立。总而言之，胰腺损伤的早期诊断及分级对于其治疗方式的选择及预后极其重要，我们希望通过探究多种诊疗方式及新的诊疗理念，结合本中心的诊疗经验，得出一种有效的诊疗模式（图1）来提高胰腺损伤诊断的准确性，减轻患者的症状，并以此降低疾病并发症及病死率。

图1 胰腺损伤诊疗模式