腹腔镜肝中叶切除术治疗原发性肝癌21例报告

彭俊杨，杨 培，曾新桃，陈思瑞，张 伟，罗 华

(绵阳市中心医院肝胆外科，四川 绵阳，621000)

手术切除是目前治疗原发性肝癌最常用的方法[1-3]，部分肝癌位于肝中叶，需行肝中叶(Couinaud Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)切除术。传统开腹手术创伤大，相较而言，选择性采取腹腔镜肝切除术治疗肝癌具有创伤小、术后康复快等优点，预后与开腹手术无显著差异[4-5]。但腹腔镜肝中叶切除术技术复杂，安全性、可行性尚需进一步探讨。2017年8月至2019年12月我院采用腹腔镜肝中叶切除术治疗21例肝癌患者，效果满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共21例肝癌患者，术前诊断：肝细胞癌17例，胆管细胞癌4例；其中男9例，女12例，32～71岁，平均(46.3±16.2)岁。合并慢性乙型病毒性肝炎18例，丙型病毒性肝炎1例，2例患者无明确肝炎病史。合并2型糖尿病2例，原发性高血压1例。临床表现：腹胀、纳差3例，中上腹及右上腹疼痛8例，体检(彩超、CT或MRI)发现10例。患者均无腹水及消化道出血。实验室检查：甲胎蛋白8.9～1 209 IU/mL，平均(263.5±103.7)IU/mL，CA19-9 6.1～714.3 U/mL，中位数34.2 U/mL；癌胚抗原1.1～8.9 ng/mL，中位水平4.6 ng/mL。HBV-DNA 0～4.3×108IU/mL，中位数2.8×105，HCV-RNA阳性1例，病毒定量阳性患者术前均予以抗病毒治疗。患者肝功Child-Pugh评分均为A级，吲哚菁绿15 min滞留率均<10%。影像学检查：术前患者完善上腹部彩超、增强CT和(或)MRI(图1)，并行三维重建计算残肝体积。病变直径4.5～8.2 cm，平均(6.1±2.4)cm。主瘤病灶均位于肝中叶，合并门静脉右前叶支癌栓1例。合并肝内转移2例，孤立转移结节分别位于右肝后叶及左肝外叶，转移结节大小分别为3.2 cm与1.4 cm。21例患者残肝体积/标准肝体积[6]均>40%。依据《原发性肝癌诊疗规范(2017版)》[7]，结合慢性肝病和(或)肝硬化病史、甲胎蛋白及影像学表现，临床诊断分期为Ⅰa期3例，Ⅰb期16例，Ⅱa期1例，Ⅲa期1例。

1.2 手术方法 由具有高级职称的肝胆外科医师主刀。采用气管插管全身麻醉，5孔法施术，以病灶为中心，呈扇形分布。气腹压力维持在12～14 mmHg。术中行腹腔镜超声检查，明确病变边界及与主要血管的关系、有无转移病灶，肝表面标记肝右静脉、肝中静脉根部位置及走行。切除胆囊。常规于肝十二指肠韧带预置阻断带，切肝过程出血明显时，采用间断入肝血流阻断法控制入肝血流(阻断10 min-间歇5 min-再阻断10 min)。切肝过程中，麻醉师控制好中心静脉压(0～5 cmH2O)。循肝圆韧带，沿镰状韧带右侧用超声刀逐渐离断肝实质，显露并切断Ⅳ段肝蒂(图2)。离断胆囊颈后方胆囊板，于肝门横沟右侧用吸引器钝性分离，显露右肝前叶肝蒂(图3)，用血管夹夹闭，观察缺血肝脏范围。沿肝缺血线结合术中超声定位自足侧向头侧，左右结合的方法离断肝实质，遇管道结构，以连发钛夹或Hem-o-lok夹闭后离断。证实右肝前叶肝蒂无误后离断。向背侧提起肝组织，左右结合，向下腔静脉推进，最后用切割闭合器(白钉)离断肝中静脉(图4)。对于中肝以外的病灶，在超声引导下行微波消融治疗，无法明确性质时，行术中超声造影。胆管细胞癌患者行肝十二指肠韧带、肝固有动脉、腹腔干旁淋巴结清扫。肝创面渗血以百克钳电凝止血或缝合止血。标本装入取物袋，耻骨上取横切口约5 cm，取出标本。检查创面无胆漏、活动性出血后，覆盖纤丝速即纱。创面放置引流管。

2 结 果

2.1 术中情况 1例患者因肿瘤侵犯膈肌，范围广，术中难以分离，中转开腹，行膈肌部分切除修补及中肝切除；均无气体栓塞发生。2例患者术中超声发现切除范围外病变(1例位于Ⅷ段，另1例位于Ⅱ段)，超声造影考虑恶性，行微波消融治疗。手术时间285～360 min，平均(300.5±87.6)min；术中出血量200～1 800 mL，平均(510.2±380.7)mL；3例(14.3%)患者术中输血，红细胞悬液2～4 U，新鲜冰冻血浆200～600 mL。

2.2 术后情况 无死亡病例及非计划再次手术病例。如无活动性出血征象，患者于术后第1天开始下床活动，逐步进食低脂流质饮食。术后肛门排气时间18～72 h，平均(40.5±9.3)h；术后住院6～18 d，平均(8.5±3.7)d；术后第3天复查彩超，如无肝断面积液，根据引流情况拔除引流管。共4例(19.0%)患者出现并发症：胆漏[8]2例(A级、B级各1例，9.5%)，1例经充分引流保守治疗治愈，另1例在超声引导下穿刺置管引流后治愈；肝功能衰竭(B级)[9]1例(4.8%)，予以保肝、白蛋白、新鲜冰冻血浆等支持治疗，患者肝功好转出院；肺部感染1例，经抗炎、排痰等治疗治愈。

2.3 术后病检 肝细胞癌16例，胆管细胞癌4例，混合细胞癌1例，手术切缘均为阴性。微血管侵犯8例[7]。

2.4 随访 出院后门诊或电话随访。随访截至2020年1月31日，随访1～47个月，平均(21.3±10.2)个月，失访3例。7例发生复发或转移，占33.3%(7/21)，肝内复发或转移5例，占23.8%(5/21)；肺部、腹膜后转移各1例，占9.5%(2/21)。复发患者的治疗：再次肝脏手术切除1例次，TACE 4例次，射频消融1例，1例患者拒绝再次治疗。死亡4例，均死于肿瘤进展，占19.0%(4/21)。

3 讨 论

肝中叶包括右肝前叶及左肝内叶，脏面为第一肝门，背侧为下腔静脉(第二、三肝门)，左右两侧分别为左叶间裂及肝右静脉，肝中静脉包含其中。位于肝中叶的肿瘤，可侵犯或推挤上述重要结构，增加手术难度与风险。既往常采用(扩大)左右半肝切除的方式治疗肝中叶肿瘤，切肝量占60%～85%，而在我国80%的肝癌患者合并不同程度的肝硬化[10]，保留足够的残肝体积，对于预防术后肝衰竭具有重要意义。采用肝中叶切除的方法，不仅可完整切除肿瘤、不增加肿瘤复发率，而且可保留更多的肝组织及完整的残余肝脏出入管道结构，从而降低术后肝衰竭发生率[11-12]。但腹腔镜中肝切除术操作复杂，需保留残肝管道结构，具有2个手术切面，出血及胆漏风险相应增加。本组4例(19.0%)术后发生并发症，2例胆漏(A级、B级各1例)，主要考虑肝断面细小胆管渗漏所致，1例经充分引流保守治疗治愈，另1例胆汁瘤形成，在超声引导下穿刺置管引流后治愈。因此，术中精细操作，妥善处理创面，妥当固定残肝，防止残肝管道扭曲，避免胆道压力增高，利于降低胆漏发生率。有学者报道，经胆囊管注入美兰或荧光造影可及时发现并处理胆漏，降低了术后胆漏发生率[13-14]。肝功能衰竭(B级)1例，考虑与患者基础肝功差及合并糖尿病有关[12]，经保肝、补充白蛋白、新鲜冰冻血浆、利尿等治疗后肝功逐渐恢复。肺部感染1例，考虑与术后抵抗力下降及切口疼痛、排痰功能差有关。本组均无死亡及非计划再次手术，术后病理提示手术切缘均为阴性。本研究结果证实，腹腔镜中肝切除术治疗肝癌效果较好。

充分术前准备及评估利于手术的顺利实施及减少术后并发症的发生。肝癌患者常合并糖耐量异常、营养障碍、病毒载量过高等情况，改善患者全身情况，可降低术后肝衰竭等并发症发生率[11-12]。完善增强CT、MRI，以评估病变大小、位置、与重要管道结构关系；术前肝脏三维重建可测量残肝体积，并制定合理的手术切缘，预判手术风险。对于病变巨大(>10 cm)[13]，位置表浅，与膈肌关系密切，肿瘤易破裂，怀疑下腔静脉、第一肝门受侵及患者全身情况不佳的患者，采取腹腔镜手术应慎重。

术中出血的有效控制是腹腔镜中肝切除术成功的关键。肝脏血流控制的方法较多，如全肝血流阻断、半肝血流阻断、区域血流阻断等，但总结起来主要包括入肝血流的控制及肝静脉压力控制。在腹腔镜中肝切除过程中，间断入肝血流阻断法简单易行，效果确切，仍是目前使用最多的方法，采用交替左右半肝阻断及阻断右前肝蒂的方法利于减轻残肝的缺血再灌注损伤，但上述两种方法实施相对复杂，血流控制效果有时欠佳，从而限制了其使用[15]。我们常规预置肝十二指肠韧带阻断带，然后解剖出右前肝蒂予以阻断，断肝过程中出血仍然明显时以间断入肝血流阻断法阻断入肝血流。研究显示，缺血再灌注损伤、大出血、输血均可影响患者预后，是肝癌术后复发的独立危险因素[16]。肝实质离断过程中需术野清晰，显露切面管道，并妥善处理，以减少术后胆漏、出血等并发症的发生。因此，合理使用间断入肝血流阻断法利大于弊。目前，降低肝静脉压力的方法主要有两种：控制性低中心静脉压，麻醉师通过控制输液量等方法降低中心静脉压，当中心静脉压控制在0～5 cmH2O时，不影响血氧饱和度及血液动力学[17]；另一种方法是阻断肝下下腔静脉，此法可满意控制下腔静脉压力，减少肝静脉血反流，部分学者也认为，肝下下腔静脉阻断可引起血流动力学改变，对患者术后恢复产生不利影响[18]。不管采用哪种方法控制肝血流，术中均需密切监测患者生命体征。

腹腔镜中肝切除肝实质离断过程中结合术中超声，可避免重要血管损伤，并发现隐匿性病灶[19]。肝实质离断应左右侧交替进行，从足侧到头侧，显露右前肝蒂后仔细确认，避免损伤右后肝蒂。离断右前肝蒂后，将中肝组织向背侧牵拉，最后离断肝中静脉。肝组织离断过程中，创面渗血多采用百克钳电凝止血；肝静脉筛孔出血，以纤丝速即纱压迫止血，如破口较大或断面血管回缩，予以缝合止血。

腹腔镜中肝切除术难度大、风险高，成功施行需对肝内解剖深刻理解，并具备熟练的腹腔镜基本技术。充分的术前准备，选择合适的病例，术中精细操作，术后积极防治并发症，由腹腔镜技术成熟的中心施术是安全、可行的，值得临床推广应用。但本研究样本量偏少，有必要进行大样本前瞻性随机对照研究以进一步验证本文结论。