硬膜外单次注射盐酸氢吗啡酮联合腹横平面阻滞在剖宫产术后镇痛中的临床研究△

侯芝绮 万伟兰 郭 鑫 罗德兴（广东省惠州市中心人民医院麻醉科 惠州 516001）

随着计划生育政策的放开及生育观念的改变，高龄产妇和二胎产妇带来的剖宫产术数量显著增加。剖宫产术由于切口较大，术后疼痛剧烈，不仅影响术后切口愈合而且抑制产后泌乳[1]。因此，剖宫产术后能否及时提供有效的镇痛对于促进术后康复，减少术后并发症，照顾新生儿等均具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究采用前瞻性、随机对照研究设计。选择2018—2019年本院择期行剖宫产术患者90例，年龄18～45岁，体重50～80 kg，ASA分级I～Ⅱ级，无严重心肺疾病和妊娠合并症，无慢性疼痛史，无椎管内麻醉禁忌症。采用随机数表法分为三组（每组30例）：盐酸氢吗啡酮组（I组）、腹横平面阻滞组（Ⅱ组）、盐酸氢吗啡酮联合腹横平面阻滞组（Ⅲ组）。并于术前进行切口痛、宫缩痛及疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评分知识的宣教。三组资料无显著差异（P＞0.05），家属知情同意。

1.2 麻醉方法：术前禁食、禁饮，入室后行常规监测，包括ECG、BP、SPO2、HR和呼吸频率等。随后选择前臂浅静脉开放静脉通路，并进行鼻导管吸氧处理。三组均实施腰硬联合麻醉，麻醉平面控制在T6～S，椎管内穿刺失败的排除试验。行耻骨上横切口，对于在术中出现血压下降幅度过大的进行多巴胺应用，剂量为1 mg（血压下降幅度低于基础20%或收缩压在90 mmHg以下），在此基础上进行输液，扩充血容量。胎儿娩出后，给予产妇缩宫素20 U静脉滴注。I组在手术完成后硬外导管拔出前，硬膜外腔注入盐酸氢吗啡酮注射液（国药准字H20120100）0.4 mg；Ⅱ组手术结束时在超声引导下实施双侧腹横平面阻滞，于每侧腹壁注射0.4%罗哌卡因（进口药品注册证号H20140763）20 mL。腹横平面阻滞方法：取仰卧位，选择髂嵴与肋缘前线中点为穿刺点，随后进行周围皮肤消毒，采用迈瑞M5超声仪，调整探头，并在高频模式下进行耦合剂的涂抹，随后进行贴膜。扫描腹壁髂嵴，扫描不超过12肋之间腋前线水平。调整探头切面方向，在能够获得腹横平面图像后选择22 G局麻针。应用超声平面内技术，待穿刺针达腹横平面时，回抽无血无气后，将0.4%罗哌卡因20 mL均匀注入腹横肌平面，采用同种方式实施对侧腹横平面阻滞。Ⅲ组在手术结束后行双侧腹横平面阻滞的同时硬膜外腔给予盐酸氢吗啡酮0.4 mg。所有麻醉操作由一位医师完成，要求经验丰富。

1.3 观察指标：为保证观察指标的客观性，观察和记录医师由熟悉各项评估技术的同一麻醉医师完成，且与麻醉实施医师不为同一人。记录术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h静息状态下切口疼痛和宫缩痛的VAS评分（0分表示无痛，1～3分轻度疼痛，4～7分中度疼痛，8～10分重度疼痛）。随后进行术后48 h记录，看是否存在呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良情况，以及对术后镇痛的满意度（1分为非常满意、2分为满意、3分为不满意）。

2 结果

2.1 三组术后切口疼痛评分比较：见表1。

表1 三组术后切口疼痛评分比较（±s，分）

表1 三组术后切口疼痛评分比较（±s，分）

组别 例数 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h I组Ⅱ组Ⅲ组30 30 30 1.46±0.63 1.35±0.32 1.24±0.24 2.04±0.45 2.14±0.37 1.75±0.34 3.74±0.42 3.56±0.24 2.90±1.35 3.97±1.35 3.84±0.24 3.15±0.35 3.54±1.34 3.25±1.23 2.98±1.35

2.2 三组术后宫缩痛评分比较：通过对比Ⅲ组在术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h切口疼痛评分，整体效果相比其他两组较为优良，和其他两组具有显著差异（P＜0.05）。见表2。

表2 三组术后宫缩痛评分比较（±s，分）

表2 三组术后宫缩痛评分比较（±s，分）

组别 例数 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h I组Ⅱ组Ⅲ组30 30 30 2.0±0.4 2.1±0.3 1.8±0.3 2.6±0.3 3.2±0.4 1.8±0.3 3.1±0.4 4.0±0.3 2.6±0.4 3.8±0.5 4.5±0.3 3.2±0.6 3.6±0.6 4.2±1.2 3.0±0.5

2.3 三组剖宫产术后不良反应情况比较：术后各时段Ⅱ组宫缩痛VAS评分与Ⅰ组和Ⅲ组相比，均显著更高（P＜0.05）；术后3 h、6 h、12 hⅠ组和Ⅲ组宫缩痛VAS评分差异无统计学意义，24 h、48 h，Ⅲ组宫缩痛VAS评分均显著低于Ⅰ组（P＜0.05）。见表3。

表3 三组剖宫产术后不良反应情况比较[n（%）]

2.4 三组临床满意度评定：Ⅲ组临床满意度为90.0%，相比其他两组具有显著差异（P＜0.05）。见表4。

表4 三组临床满意度评定[n（%）]

3 讨论

剖宫产疼痛主要包括宫缩痛和切口疼痛[2]两种，峰值一般在术后24 h内，直接影响精神状态和休息。剖宫产术后镇痛一般采用硬膜外持续镇痛方式，此种方式镇痛效果虽较为确切，但存在硬膜外感染、硬外血肿，严重者会出现截瘫的风险，除此之并发症为导管移位、打折等。而静脉镇痛虽使用方便，容易管理，但常规用量镇痛效果并不完善，增加用量又会导致不良反应增加。

盐酸氢吗啡酮为吗啡衍生物，属于纯阿片受体激动剂，主要对μ与κ受体产生作用，通过研究1.3～2.0 mg的盐酸氢吗啡酮等效于10 mg吗啡的镇痛作用[3]，整体脂溶性效果较为优良，同时临床不良反应较少，镇痛效果较为优良，现阶段该药物已广泛应用于慢性、急性及围手术期镇痛。剖宫产术后切口痛的感觉神经支配主要来自T6～L1神经前支。腹横平面阻滞通过进行腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面的麻药注入，能够有效阻断神经支配，可阻断前腹壁痛觉的传导，从而减轻切口痛[4]。

在本次研究中Ⅲ组整体镇痛效果以及满意度较为优良。综上所述，盐酸氢吗啡酮联合腹横平面阻滞在当前剖宫产镇痛中具有一定的应用价值，值得临床推广。