国产钢丝加强型硬膜外导管对行TURP术老年病人硬膜外置管成功率的影响

倪欢欢 何勇 杨玉玲 胡益民

良性前列腺增生是临床进展性疾病，且患病率随着年龄增长而增加，80岁以上老年人发病率可达80%[1]。腰硬联合阻滞麻醉由于起效快、镇痛作用强且无需气道操作，对全身器官影响小，术后可留置硬膜外导管进行硬膜外镇痛，成为目前经尿道前列腺电切术(TURP)常用的麻醉方式。老年病人特有的生理改变(骨质增生、椎间隙变窄、硬膜外腔静脉丛血管硬化充血)会增加硬膜外穿刺及置管操作的难度。有文献报道，硬膜外导管置管成功率与导管的物理特性有关，钢丝加强型硬膜外导管能有效提高产科椎管内麻醉操作中硬膜外置管成功率[2-3]。我们先前的研究发现，钢丝加强型硬膜外导管可降低产妇腰硬联合麻醉下硬膜外出血[4]。然而，有关钢丝加强型硬膜外导管在老年病人硬膜外置管中的成功率鲜见报道。本研究拟探讨国产钢丝加强型硬膜外导管对行TURP术的老年病人硬膜外置管成功率的影响，为临床麻醉的合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择南京医科大学第二附属医院2017年1月至2019年12月择期在腰硬联合麻醉下行TURP术的老年病人560例，年龄65～85岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除存在椎管内麻醉禁忌证(颅内高压、穿刺点局部感染、凝血功能障碍、脊柱严重畸形)病人及拒绝行椎管内麻醉病人。采用随机数字表法(随机数为20170111，SPSS 17.0)分为2组：普通聚氯乙烯硬膜外导管组[一次性使用麻醉穿刺包内置导管(河南驼人医疗器械集团有限公司AS-E/S Ⅱ)](A组)(n=280)、国产钢丝加强型硬膜外麻醉导管组(常州迈创医疗器械有限公司 F3-Ⅱ型，外径1.0 mm) (B组)(n=280)。2组病人身高163～180 cm，体质量 56～85 kg。本研究已经南京医科大学第二附属医院伦理委员会批准(伦理号：2017- KY第090号)，并与病人或其家属签署知情同意书。询问并记录每例病人有无椎管内麻醉史及次数。

1.2 麻醉方法 术前常规禁饮、禁食，麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。入室后开放上肢静脉输注乳酸钠林格氏液，连续监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和SpO2。左侧卧位，L3～4间隙进行腰硬联合阻滞，穿刺成功后向蛛网膜下腔缓慢注入0.5%布比卡因1.5～2.0 mL(7.5～10 mg)，向头端置入硬膜外导管，并留置导管于硬膜外腔3 cm。A组采用普通聚氯乙烯硬膜外导管，B组采用国产钢丝加强型硬膜外导管。随后连接注射器回抽，观察有无血液或清亮脑脊液回流。回抽无异常后，妥善固定导管，病人取仰卧位，注入1%利多卡因3 mL实验剂量，确定导管置于硬膜外腔，调整麻醉平面在T8以下。所有硬膜外穿刺及置管操作均由5年以上操作熟练的麻醉医师完成。

1.3 观察指标 记录硬膜外置管术失败的发生情况。置管术失败包括：置管困难(操作者不能或者常规力度无法将导管通过穿刺针前端)、导管误入血管(置管时血液沿导管自然回流、注射器轻轻回抽时导管有血液回流、注射试验剂量后心率在45 s内较之前上升15次及以上)或置管时有神经异感。发生置管困难时，调整硬膜外穿刺针方向重新尝试置入导管，若仍困难则重新穿刺；发生导管误入血管和置管出现神经异感时，重新穿刺置管。若穿刺时硬膜外针或腰麻针置入时出现异感，则将针全部退至皮下重新定位穿刺，避免由于针尖定位不当引起神经根损伤。

2 结果

2.1 2组病人一般情况比较 A组有9例、B组有6例病人因硬膜外穿刺困难，调整麻醉方式为全身麻醉，最终A组271例，B组274例病人入组。2组病人一般情况比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组病人一般情况比较

2.2 2组病人硬膜外置管情况比较 与A组比较，B组硬膜外置管术失败率明显降低(P<0.01)，B组置管困难、导管误入血管、置管时感觉异常发生率亦明显降低。见表2。

表2 2组病人硬膜外置管情况比较(n)

3 讨论

本研究结果表明，使用国产钢丝加强型硬膜外导管的老年病人，TURP术中硬膜外置管失败率显著降低，提示国产钢丝加强型硬膜外导管可提高行TURP术老年病人硬膜外置管术的成功率。

腰硬联合阻滞麻醉是目前TURP常用的麻醉方式。然而，实施腰硬联合麻醉时，易造成血管及神经损伤，出现硬膜外出血、硬膜外血肿、术后感觉异常等麻醉不良事件。良性前列腺增生是临床进展性疾病，行TURP术的病人以老年病人居多。老年病人骨质增生、椎间隙变窄、硬膜外腔静脉丛血管硬化充血，这些生理变化增加了硬膜外穿刺及硬膜外置管术操作难度。另外，老年病人通常被认为是高风险病人，他们更可能合并器官功能衰退和多种慢性疾病，对手术刺激及麻醉不良事件的耐受性降低[5]。因此，选择一种安全、有效的硬膜外导管以减少麻醉不良事件的发生，对行TURP术的老年病人具有重要意义。

目前，临床上使用的硬膜外导管通常都是采用 PVC 或者尼龙材料做成的，存在一定缺陷，如导管的锥形尖端比较锋利、材质质地硬、弹性差、张力小、导管材料无记忆性等[6]。硬膜外腔组织脆弱，且含有丰富血管，质地较硬、不易变形的导管容易损伤组织及血管，引起硬膜外出血或直接误入血管，甚至有可能突破硬脊膜，误入蛛网膜下腔进而造成全脊麻。普通硬膜外导管由于材质较硬，在置管过程中遇到神经根时容易造成神经根的损伤，同时病人会有异常感觉，增加硬膜外麻醉并发症的风险。而国产钢丝加强型硬膜外导管尖端进行了柔性处理，管壁嵌入内衬不锈钢丝[7]。它与传统硬膜外导管的区别在于：导管质地柔软且不随环境温度的下降而改变硬度，遇到前方的阻力或者硬物可变形绕过，避免了置管过程中损伤组织及误入血管的概率。本研究结果显示，国产钢丝加强型硬膜外导管对比普通硬膜外导管可明显减少导管误入血管、神经损伤及置管困难的发生率。

综上所述，国产钢丝加强型硬膜外导管用于TURP腰硬联合麻醉，可显著提高硬膜外置管术的成功率，值得在日后临床实践中推广应用。