后颅窝原发性中枢神经系统淋巴瘤MRI多模态表现

宋振强 张 岚

1)开封市人民医院，河南 开封 475002 2)河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是指原发于脑实质、脑膜和脊髓，而无中枢神经系统以外病变的非霍奇金淋巴瘤。以往报道PCNSL多见于AIDS等获得性免疫缺陷者或长期服用免疫抑制剂的患者。近年来PCNSL在免疫功能正常的人群中发病率逐渐增高[1-2]。PCNSL在颅内的好发部位以幕上多见，较少发生在后颅窝。不少后颅窝PCNSL表现为多发病灶或同时累及幕上和幕下，易被误诊为转移瘤，且后颅窝PCNSL影像学表现形式复杂多样，如表现为非肿块样改变，与炎性病变不易区分，因此临床误诊率较高[3-4]。目前影像学检查尤其磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是诊断PCNSL的主要手段，但常规MRI平扫和增强对PCNSL的诊断和鉴别诊断能力有限。磁共振功能成像，如磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是唯一能够反映活体组织水分子扩散运动的磁共振技术。由于PCNSL肿瘤细胞排列密集且瘤细胞核浆比大，通常在DWI为等-高信号或高信号，因此，DWI在PCNSL的鉴别诊断中具有非常重要的作用。磁共振波谱成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)能够反映肿瘤代谢和生化的改变，对PCNSL的早期诊断和鉴别诊断具有高度的特异性。本研究对PCNSL的MRI多模态影像学特点进行回顾性分析和研究，探讨多模态MRI在PCNSL诊断和鉴别诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料搜集开封市人民医院和河南中医药大学一附院2013-06—2019-05经手术或立体定向穿刺活检病理证实的15例后颅窝PCNSL患者的MRI数据和资料。男11例，女4例，年龄6～78岁，平均48岁。入组标准：①经骨髓细胞学及PET-CT排除中枢神经系统以外的淋巴瘤；②既往无先天性免疫功能缺陷或获得性免疫功能障碍等相关疾病；③MRI检查前未进行激素治疗。

1.2检查方法采用荷兰飞利浦Ingenia 3.0T超导磁共振成像机和头颈联合16通道线圈。常规扫描序列为MRI平扫和增强，其中10例行磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)，5例行磁共振波谱成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)。扫描参数：层厚6 mm，层间距1 mm，扫描视野(FOV) 230 mm×230 mm，矩阵384×384。T1WI：TE 2.5 ms，TR 200 ms；T2WI：TE 90 ms，TR 6 000 ms；FLAIR：TE 90 ms，TR 3 500 ms。增强扫描采用TSE序列，对比剂选用Gd-DTPA(钆喷酸葡胺)，剂量为0.1 mmol/kg体质量，扫描参数同T1WI。DWI采用EPI序列，b值为0和1 000 s/mm2，TR 3 200 ms，TE 80 ms，FOV 230 mm×230 mm。MRS检查采用多体素扫描，TR 1 600 ms，TE 150 ms，采集4次，时间为8 min。

1.3图像分析由2名高年资放射科诊断医师对MRI图像分析和ADC值测量。ADC值测量选取肿瘤的实性部分和相同层面的对侧脑组织区域，并在肿瘤的最大显示层面分别选择3个感兴趣区(region of interest，ROI)，ROI面积为10～15 mm，测量3次ADC值取平均值作为该ROI的ADC值。

1.4统计学处理采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，采用Mann-WhitneyU检验对肿瘤实性区域和对侧相同区域的ADC值行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床表现本组15例患者临床症状包括头痛12例，头晕10例，恶心呕吐8例，步态不稳、共济失调5例。术前5例诊断为转移瘤，4例为胶质瘤者，1例为髓母细胞瘤者，1例为炎性脱髓鞘，3例未能定性，术前仅1例诊断为淋巴瘤。15例中12例为弥漫大B细胞淋巴瘤，3例为Burkitt淋巴瘤。镜下示肿瘤组织密集，肿瘤细胞核大，胞质少，肿瘤细胞围绕血管生长呈“袖套”样浸润分布。

2.2 MRI平扫和增强表现15例患者中单发病灶者为10例，均位于幕下，多发型病灶者5例，4例病灶同时分布于幕下和幕上，1例多发病灶只位于幕下。15例患者共有25个病灶，其中5个病灶位于幕上，位于后颅窝的20个病灶包括小脑半球14个，小脑蚓部1个，中脑2个，桥小脑角区2个，第四脑室1个。24个病灶以实性为主，1个病灶为囊实性肿块。病灶形态多样，呈类圆形、不规则形、结节状和斑片状。22个病灶在T1WI表现为稍低信号，T2WI呈稍高信号(图1A)；3个病灶T1WI及T2WI均为等信号，2个病灶T1WI和T2WI呈混杂稍高信号。12个病灶周围出现不同程度的水肿。增强扫描后，25个病灶肿瘤实性部分表现为明显强化，6个病灶呈现典型的“尖角征”和“脐凹征”(图2A)。幕上5个病灶均为团块状或结节状强化，后颅窝20个病灶中12个病灶呈结节状均匀或不均匀强化(图2A、3A、3C)，4个病灶表现为条纹状强化(图1B、3C)，3个病灶呈斑片状强化(图3B)，1个病灶位于第四脑室的肿瘤呈团块状不均匀强化。

2.3 DWI和MRS表现10例行DWI检查，2例呈不均匀高信号(图1C)，5例呈均质高信号(图2B)，3例呈中等信号；ADC图呈稍低至等信号。10例后颅窝PCNSL的ADC值为(0.62±0.095)×10-3mm2/s，而对侧脑实质ADC值为(0.73±0.038)×10-3mm2/s，二者差异有统计学意义(P<0.05)。本组5例后颅窝PCNSL的MRS结果示肿瘤的实质区域NAA、NAA/Cr比值比正常区域侧减低，而Cho、Cho/Cr比值较正常区域侧增加。3例肿瘤在1.33 ppm处出现高大耸立的Lip峰(图2C)，2例肿瘤的Lip峰较为短小。

3 讨论

3.1概述PCNSL为非霍奇金淋巴瘤，病理类型多为B细胞型，90%的PCNSL为弥漫大B细胞淋巴瘤[5]。本组病例弥漫大B细胞淋巴瘤占80%(12/15)。PCNSL好发于幕上，如大脑深部近中线区、胼胝体、基底节区、丘脑等，且易跨越中线生长，可同时累及左右大脑半球[6]。而发生在脑干、小脑和四脑室等幕下的PCNSL较为少见[7]。发生于幕下的病灶可位于小脑半球、小脑蚓部、桥小脑角区、第四脑室和中脑，发生于延髓者较为罕见。本组病例位于小脑半球的病灶占幕下所有病灶的70%(14/20)。PCNSL临床表现并无特异性，一般以头痛、头晕、恶心、呕吐为首发症状，发生在幕下的PCNSL多表现为行走不稳或共济失调。

图1 女 57岁，弥漫大B细胞淋巴瘤，轴位T2WI平扫(A)、T1WI增强(B)、DWI(C)示左侧小脑半球病灶，T2WI呈片状稍高信号，T1WI增强呈条纹状强化，DWI呈不均匀稍高信号Figure 1 Female，57years old，diffuse large B-cell lymphoma.Axial T2WI plain scans (A)，T1WI enhancement (B)，and DWI (C) showed slightly hyperintensity on T2WI and strip-like enhancement，and slightly inhomogeneous hyperintensity on DWI in the left cerebellar hemisphere

图2 女，51岁，弥漫大B细胞淋巴瘤，增强T1WI(A)、DWI(B)示右侧小脑半球结节状强化信号，并见“脐凹征”，DWI呈均匀高信号，MRS(C)示1.33ppm处出现高大的Lip峰Figure 2 Female，51years old，diffuse large B-cell lymphoma.Enhanced T1WI (A) and DWI (B) showed nodular enhanced signals with “notch sign” in the right cerebellum，and DWI showed an uniform high signal intensity，and MRS (C) showed an increased Lip peak at 1.33ppm

图3 男，29岁，Burkitt淋巴瘤，首次轴位增强T1WI(A、B) 示小脑蚓部、左侧小脑半球条纹状、结节样和斑片状异常强化，20d后轴位增强T1WI(C)示小脑蚓部病灶范围明显增大，中脑多个新发病灶呈结节样强化Figure 3 Male，29years old，Burkitt lymphoma.The first axial enhanced T1WI (A，B) showed striated，patchy enhancement in the cerebellar vermiform，left cerebellar hemisphere.The enhanced T1WI (C) after 20days showed a significant increase of the lesions in the cerebellar vermiform and newly multiple nodular enhanced lesions.in the midbrain

3.2 MRI表现

3.2.1 分布和部位：本组10例后颅窝PCNSL为单发病灶，多位于小脑半球，部分位于小脑蚓部、中脑和桥小脑角区。本组1例幕下单发病灶为6岁患儿，发生于第四脑室，呈类圆形，边界清晰，增强后肿瘤呈实性明显强化，强化略不均匀，因影像学表现不典型，术前诊断为后颅窝髓母细胞瘤。本组中5例多发病灶者全部病灶位于幕下，分布于小脑半球、小脑蚓部、桥小脑角区和中脑，MRI增强早期病灶呈斑片样强化，故影像学和临床诊断为炎性脱髓鞘疾病，给予激素治疗和对症治疗后患者症状无缓解，病情进展迅速，1个月内病灶数量增多、病灶体积增大，且强化方式表现不一，除斑片状强化外，进展期病灶还出现结节状、条纹状强化、后期部分病灶增大并融合呈团块状，最后经立体定向穿刺活检确诊为PCNSL。余4例多发病灶者同时累及大脑深部和小脑半球，且均见于老年患者，病灶呈圆形和类圆形，增强后多呈实性团块状强化，术前均考虑为颅内多发转移瘤。

3.2.2 MRI平扫和增强表现：T1WI上呈低至等信号，T2WI上呈等至高信号，信号均匀或不均匀，但瘤内罕见出血、囊变和坏死[8]。后颅窝PCNSL典型的MRI增强表现为团块状明显均质强化，有时伴有“脐凹征”“尖角征”，表现为肿块边缘的凹陷或棘突[9]。本组表现为实性结节或肿块的后颅窝PCNSL，增强后部分肿瘤呈现典型的“脐凹征”和“尖角征”。这种特征性的影像表现可能和肿瘤快速增长的过程中被大血管阻挡相关[10]。此外，后颅窝PCNSL还可以表现为结节样、条纹状或斑片状强化等非典型强化方式[11]。本组病例中，发生在脑干的多发病灶为小结节样强化，发生在小脑半球和小脑蚓部的病灶为条纹状和斑片状强化。多发病灶者分布在幕下和幕上的病灶可呈现出不同类型的强化方式，可同时存在肿块样强化、斑片状强化和结节状强化等[12-13]。

3.2.3 DWI和MRS：PCNSL的肿瘤细胞胞质少，核浆比高，排列密集，肿瘤细胞外间隙变小，所以肿瘤内水分子扩散常常受限，因此，DWI上呈中等至高信号，ADC图上为中等至低信号[14]。本组后颅窝肿块型PCNSL在DWI表现为均匀或不均匀高信号，而非肿块型PCNSL多呈中等信号。既往文献认为PCNSL的ADC值对鉴别诊断具有一定的临床意义[16-17]。本组后颅窝PCNSL的ADC值为(0.62±0.095)×10-3mm2/s，与文献报道一致。MRS一定程度上能够鉴别PCNSL与颅内其他恶性肿瘤，如转移瘤、胶质母细胞瘤或炎性脱髓鞘病变等。PCNSL的MRS主要表现为NAA/Cr比值较正常侧降低，Cho/Cr比值较正常侧增加，在1.33 ppm处出现高耸的Lip峰[18-19]。但NAA/Cr比值降低和Cho/Cr比值升高也可见于高级别胶质瘤，且胶质瘤的MRS也能够见到Lip峰，只是Lip峰一般升高不显著。本组5例中3例出现高大的Lip峰，余2例Lip峰短小，术前影像诊断未能引起重视。

3.3鉴别诊断后颅窝的PCNSL需和其他幕下肿瘤相鉴别。单发肿块型的PCNSL需要与高级别胶质瘤鉴别。高级别胶质瘤多见于中老年男性，肿瘤内囊变、坏死及出血常见，增强后呈不规则花环样强化。如胶质瘤伴坏死，MRS上也可见到Lip峰，但与PCNSL高耸的Lip峰相比一般矮小[20-21]。对于多发肿块型PCNSL，应与转移瘤进行鉴别。转移瘤一般有原发肿瘤史，肿瘤周围水肿范围较大，且同时累及灰白质。当幕上与幕下均有病灶且找不到原发肿瘤时，要尽早考虑穿刺或手术获取病理诊断。后颅窝非肿块样PCNSL与炎性脱髓鞘病变进行早期鉴别具有较大困难，MRS代谢物的定量测定或许有助于鉴别。当内科治疗无效时要尽早行穿刺活检明确病变性质。

后颅窝PCNSL的MRI多模态表现具有一定的特征性，T1WI和T2WI上表现为中等信号，DWI呈中等至高信号，增强后表现为实性团块状和结节样强化，条纹状和斑片状强化，MRS上可见到高耸Lip峰。对于不典型的后颅窝PCNSL术前诊断仍具有较大挑战性，建议立体定向穿刺活检明确诊断。