乳腺包裹性乳头状癌的超声诊断

刘利民，张韵华，夏罕生，俞 清，袁海霞

复旦大学附属中山医院超声科，上海市影像医学研究所，上海 200032

乳腺包裹性乳头状癌（encapsulated papillary carcinoma，EPC）是一种少见的乳腺恶性肿瘤，仅占乳腺恶性肿瘤的0.5%～1.0%。EPC曾被命名为囊内乳头状癌，2012年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）新分类将包裹性乳头状癌视为乳头状癌的特殊类型，包括原位癌及浸润癌［1］。本研究分析26例经手术后病理学检查证实的EPC患者的超声声像图表现，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2012年1月—2017年9月于复旦大学附属中山医院经手术后病理学检查证实的EPC患者26例，其中右乳9例，左乳17例，患者均为女性，年龄41～99岁，平均年龄（66.3±13.9）岁。肿块直径10～150 mm，平均35.07 mm。

18例患者偶然发现乳腺肿块，8例体检时发现乳腺肿块。11例肿块逐渐增大，1例伴乳腺疼痛，2例皮肤见紫癜，1例发现乳头溢血。

病理学检查结果显示26例EPC患者中，16例为单纯性包裹性乳头状癌，2例伴导管原位癌，5例伴微小浸润，2例局部伴浸润，1例见癌栓。

患者均行彩色超声多普勒检查，17例行弹性超声检查。

1.2 仪器与方法

检查使用的仪器为日本HITACHI EUB-8500、荷兰Philips iU22超声诊断仪，探头频率为7.5～13.0 MHz。

患者取仰卧位，常规检查乳腺，首先多切面观察肿块的灰阶图像，观察病灶部位、大小、形态、边界、有无包膜、内部及后方回声改变、有无钙化及回声区、暗区内有无分隔及细小回声。然后用超声诊断仪观察肿瘤内部血供，血流判断标准：0级，肿物内未见血流信号；Ⅰ级，少量血流，可见1～2处点状血流或短棒状血流；Ⅱ级，中等血流，可见3～4处点状血流或1条管壁清晰的血管；Ⅲ级，丰富血流，可见4处以上点状血流或2条以上管壁清晰的血管。最后进入弹性模式，获得实时弹性成像图像，观察肿块内部的颜色分布情况，弹性评分标准为：1分，病灶整体显示为绿色；2分，病灶大部分显示为绿色，间杂少许蓝色；3分，病灶范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近；4分，病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色；5分，病灶及周边组织均显示为蓝色，内部伴有或不伴有绿色。

2 结 果

26例患者超声检查均检出病灶，且均为单发病灶，病灶直径10～150 mm，平均35.07 mm。

2.1 灰阶超声检查

灰阶超声检查结果显示，26个肿块中22个肿块呈囊实性，其中5 个肿块以囊性为主（图1），10个囊实相当（图2），7个以实性为主；4个肿块呈实性（图3）。实性部分内部回声：14个肿块（均为囊实性肿块）呈中等回声，9个（囊实相当2个，实性为主5个，实性2个）呈稍低回声，3个（实性为主1个，实性2个）呈低回声。实性部分内部回声均匀性：20个肿块均匀，6个（囊性为主2个，囊实相当1个，实性为主2个，实性1个）不均匀。所有肿块均边界清晰，22个肿块形态规则，4个（囊实相当2个，实性为主1个，实性1个）形态不规则。所有肿块纵横比均小于1。囊实性团块中，13个囊内见细小回声，6个内见分隔。1个囊性为主肿块及1个实性肿块内部见细小钙化，1个囊实相当肿块内见粗大钙化。25个肿块后方回声增强，1个实性为主肿块后方回声衰减。

2.2 彩色超声检查

17个肿块见丰富彩色血流信号，7个见中等血流信号，2个见少量血流信号；肿块血流的阻力指数0.51～1.00，平均0.79。

图1 EPC典型病例1

图2 EPC典型病例2

2.3 弹性超声检查

17个肿块（囊实性肿块14个，实性肿块3个）行弹性超声检查，7个肿块（囊实相当4个，实性为主2个，实性1个）为4分（图4）；3个肿块（囊性为主2个，囊实相当1个）为3分；7个肿块（囊实相当2个，实性为主3个，实性2个）为2分。4个（实性为主2个，实性2个）2分的肿块弹性图像内见多发红黄色条纹（图3）。

图3 EPC典型病例3

2.4 术前超声诊断

参照美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），19个囊实性肿块及4个实性肿块术前超声诊断为BI-RADS 4B～4C，考虑可疑恶性肿瘤或恶性肿瘤可能，其中3个囊实相当肿块诊断为恶性肿瘤可能，导管内乳头状瘤待排；2个实性为主囊实性团块分别诊断为低度恶性分叶状肿瘤可能，良性病变待排及黏液性恶性肿瘤可能，纤维腺瘤待排；1个囊性为主肿块先后诊断为血肿及恶性肿瘤伴出血。其余3个囊实性肿块诊断为BI-RADS 4A，考虑乳头状瘤伴增生或分叶状肿瘤。

图4 EPC典型病例4

3 讨 论

EPC是乳腺导管内乳头状癌的一种特殊类型，过去被称为囊内乳头状癌。病理学上表现为肿物界限清楚，多囊性，部分呈实性，囊内见不同程度的出血，壁上见乳头状结构，周围见纤维包膜。肿瘤内及囊壁周围未见到阳性染色的肌上皮细胞。多数学者［1-4］认为此类肿瘤是一种低级别或惰性的浸润性癌。EPC占乳腺癌的1%～2%，多为女性，好发于绝经后女性，年龄22～99岁，平均年龄62.0～69.5岁。临床表现为乳腺肿块，乳腺疼痛及乳头溢液。肿块多边界清楚，活动，质地中等，随访见肿块增大［1-4］。本组资料中，患者均女性，年龄41～99岁，平均66.3岁。26例患者均发现乳腺肿块，11例肿块逐渐增大，1例伴乳腺疼痛，1例发现乳头溢血，2例因肿块出血皮肤见紫癜。

EPC的超声表现多表现为囊实性肿块，囊内见实性乳头状团块，实性部分形态欠规则，呈低回声，回声可均匀、欠均匀或不均匀，部分囊内见分隔及细小回声［5-13］。少部分EPC呈实性团块［4］。Wilkes等［9］报道了1例EPC呈囊实性，但2年前该肿块呈无回声区；张银华等［4］报道32例EPC患者中2例超声仅见无回声区，1例超声见乳腺导管扩张。EPC多边界清晰，形态多规则，部分分叶状，不规则少见，肿块后方回声多增强，伴或不伴钙化，血流信号中等至丰富多见，部分呈少量血流信号［5-13］。本研究中，EPC的超声表现与其他相关文献报道类似；84.62%（22/26）的肿块呈囊实性，15.38%（4/26）呈实性；囊实性肿块中，多数为囊实相当，部分以实性或囊性为主，但实性部分多呈中等或稍低回声；血流信号以丰富为主，部分为中等或少量。弹性超声的表现尚未见文献报道，本研究中，41.18%（7/17）的肿块弹性评分为4分，17.65%（3/17）为3分，41.18%（7/17）为2分。7个2分的肿块中，4个弹性图像内见多发红黄色条纹。

EPC需鉴别的乳腺肿块包括：① 导管内乳头状瘤，肿块呈囊实性，囊内见乳头，尤其是囊实相当时，应与导管内乳头状瘤鉴别，但鉴别诊断有一定的困难。一般EPC患者年龄较大，肿块稍大，囊内实性成分形态不规则，血流稍丰富，囊内多见出血引起的细小回声［6，9，14］。本研究中4例囊实性相当的肿块，3例考虑恶性肿瘤可能，导管内乳头状瘤待排，1例考虑导管内乳头状瘤伴增生。② 分叶状肿瘤，肿块呈较大的实性为主的囊实性团块时，需与分叶状肿瘤鉴别。Athanasiou等［7］报道分叶状肿瘤可表现为以实性为主的囊实性团块，Berg等［13］报道EPC可表现为以实性为主的囊实性团块，本研究中有2例＞3 cm以实性为主的囊实性团块，均呈分叶状，回声均匀，后方回声增强，血流丰富和中等各1例，弹性超声均为2分，超声诊断为分叶状肿瘤，此类表现与分叶状肿瘤鉴别困难，但均呈交界性或恶性的超声表现。③ 其他类型乳腺癌或纤维腺瘤，肿块呈实性或实性为主囊实性时，尚需与其他类型乳腺癌或纤维腺瘤鉴别［6］。本研究中5个实性为主的囊实性团块及4个实性肿块需要鉴别，其超声表现为22.22%（2/9）形态不规则，33.33%（3/9）回声不均匀，11.11%（1/9）伴钙化，11.11%（1/9）伴后方回声衰减，77.78%（7/9）血流丰富，50.00%（3/6）弹性超声评分4分。此类肿块多仅有1～2种恶性超声表现，血流丰富是主要的恶性指标，弹性超声亦有一定的帮助，仔细观察其超声表现，可与纤维腺瘤鉴别，但术前诊断EPC有较大困难。④ 血肿，当肿块出血较多，乳腺皮肤出现紫斑时，需与血肿鉴别。由于出血的存在，囊内见大量细小回声，应仔细检查囊内有无实性团块或乳头，实性团块有无血流［9］。本研究中1例患者数月前发现乳腺较多囊性肿块，囊壁见实性回声，但未测及血流信号，考虑血肿可能，占位待排，数月后再次检查发现实性团块内见血流信号，考虑可疑恶性肿瘤伴出血。

弹性超声目前广泛应用于乳腺肿块的良恶性诊断，一般弹性评分≥4分，考虑恶性可能。Zhi等［15］报道86.36%的乳腺恶性肿块弹性评分≥4分。本研究中，EPC的弹性评分偏低，仅41.18%的肿块弹性评分≥4分，但考虑到EPC的灰阶超声多呈良性表现，弹性超声在EPC良恶性诊断中仍起重要作用。在弹性评分2分的7个肿块中，有4个肿块弹性图像中见多发红黄色条纹，提示局部有极软的组织成分存在，可见于恶性分叶状肿瘤、黏液腺癌、浸润癌伴坏死、髓样癌及EPC等，此时不应简单地认为是良性病变，建议穿刺活检，以免延误诊断和治疗。EPC是一种少见的乳腺恶性肿瘤，有多种超声表现，常规超声及弹性超声有助于该肿瘤的术前良恶性鉴别诊断。