间歇经口管饲法对脑卒中吞咽障碍患者影响的Meta分析

董小方 郭园丽 张 琳 杨彩侠 郭丽娜 刘延锦

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

脑卒中后37.0%～78.0%的患者会出现吞咽障碍[1-3]，吞咽障碍容易诱发吸入性肺炎、窒息、脱水和营养不良等，严重影响患者生活质量，有时甚至会危及患者生命[4-8]。但脑卒中患者出院后常常遗留吞咽障碍、肢体障碍等并发症，在某些患者中吞咽问题甚至是唯一症状[9]。因此，脑卒中吞咽障碍患者的安全管理至关重要。留置胃管或胃造瘘是改善脑卒中吞咽障碍患者营养状况的重要措施，但由于国情、观念、环境及技术等原因一般不会选择胃造瘘术，而传统的留置胃管会带来各种并发症，如误吸与吸入性肺炎、黏膜溃疡或坏死、影响社会交往等[10-11]。间歇经口管饲法即进食前将胃管经口腔或者鼻腔插入食管上段，将营养丰富的流质饮食、水或者药物注入，注食完毕即刻拔出营养管的方法[12]。间歇经口管饲法不仅是一种进食手段，更是治疗吞咽障碍的方法。尽管目前关于间歇经口管饲法的研究较多[13-14]，然而临床上关于使用间歇经口管饲法的有效性和安全性尚缺少相对统一的意见。本研究对间歇经口管饲法用于提高吞咽功能改善有效率的临床研究进行Meta分析，总结其有效性和安全性数据，以期为临床提供参考依据。

1 对象与方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准：(1)探讨间歇经口管饲法对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的随机对照试验，干预组给予间歇经口至胃管饲法、间歇经鼻至胃管饲法、间歇经鼻至食管管饲法等间歇插管的肠内营养方式，对照组采用持续留置胃管。

1.1.2 排除标准：排除未设对照组、重复发表、信息不全、综述类文献

1.2检索策略计算机检索英文和中文数据库，英文数据库包括PubMed、OVID、Embase和Web of science，中文数据库包括中国知网和万方数据库等，检索时限为2010-01—2018-05。检索词包括：卒中(stroke)、 脑梗死(Cerebral Infarction)、脑血管疾病(Cerebrovascular Accident)、吞咽障碍(Dysphagia)等，检索文种只局限于英文和中文。

1.3文献质量评价董小方、郭丽娜根据质量评价标准展开独自评价，若意见不一致时请第三人介入。

1.4资料提取有张琳、杨彩侠完成资料提取，资料不足时通过多种形式同原作者联系。

1.5统计学处理运用RevMan5.3软件展开相应的统计学分析，研究间不存在异质性时运用固定效应模型进行分析，否则采用随机效应模型。

2 结果

2.1文献筛选情况剔重后获得文献312篇，阅读文章和摘要后，初筛获得文献55篇，精读全文排除42篇，最终纳入定量和定性分析的文献有13篇。

2.2文献基本特征及质量评价经过严格的文献筛选，共纳入符合条件的文献13篇[15-27]。纳入研究的样本例数在40～120例；13篇研究共计纳入930例患者(干预组468例，对照组462例)；采用的间歇经口管饲法有间歇经口至胃管饲法、间歇经口至食管管饲法、间歇经鼻置管法等，干预时间10 d～6周；评价结局指标有：吞咽功能评分、血清白蛋白和前白蛋白、患者置管依从性、肺炎发生率、护士置管成功率、患者生活质量、插管所用时间和舒适度。纳入文献质量评价见图2。

图1 间歇经口管饲法对吞咽障碍患者影响的文献筛选流程Figure 1 Literature screening process for the effect of intermittent oral gavage on patients with dysphagia

图2 间歇经口管饲法纳入文献的质量评价Figure 2 Quality evaluation of literature included in intermittent oral gavage

2.3 Meta分析结果

2.3.1 间歇经口管饲法对吞咽功能的影响：(1)在纳入的研究中，有9篇研究涉及到间歇经口管饲法对吞咽障碍患者吞咽功能的改善情况，这9篇研究间不存在异质性(χ2=6.68；P=0.57；I2=0%)，结果提示间歇经口管饲法可提高吞咽功能改善有效率，合并后RR为1.33(n=679；RR=1.33；95%CI：1.23～1.44)，差异有统计学意义(P<0.000 1) (图3)。(2)在纳入的研究中，有3篇研究涉及到间歇经口管饲法对吞咽功能评分的影响。结果提示采用洼田饮水试验测评时，间歇经口管饲法可降低吞咽障碍患者吞咽功能评分，合并后MD为-0.19(n=189；MD=-0.19；95%CI：-0.29～-0.08)，差异有统计学意义(P=0.008)(图4) 。

2.3.2 间歇经口管饲法对护士置管成功率的影响：涉及护士置管成功率的3篇研究间不存在异质性(χ2=0.03；P=0.98；I2=0%)。结果表明间歇经口管饲法可提高护士置管成功率，合并后RR为1.56(n=177；RR=1.56；95%CI：1.28～1.89)，差异有统计学意义(P<0.0001)(图5)。

2.3.3 间歇经口管饲法对营养指标的影响：(1)血清前白蛋白：涉及血清前白蛋白的4篇研究间不存在异质性(χ2=0.94；P=0.81；I2=0%)，结果表明间歇经口管饲法可提高患者血清前白蛋白，合并后MD为1.74(n=276；MD=1.74；95%CI：1.24～2.24)，差异有统计学意义(P<0.0001)(图6)。(2)血清白蛋白：涉及血清白蛋白的4篇研究间不存在异质性(χ2=7.64；P=0.05；I2=61%)。结果显示间歇经口管饲法可提高患者血清白蛋白，合并后MD为17.02(n=276；MD=17.02；95%CI：8.93～25.10)，差异无统计学意义(P<0.0001)(图7)。

图3 间歇经口管饲法对吞咽功能改善有效率的影响Figure 3 Effect of intermittent oral gavage on the effectiveness of swallowing function improvement

图4 间歇经口管饲法对吞咽功能评分的影响Figure 4 Effect of intermittent oral gavage on swallowing function score

图5 间歇经口管饲法对护士置管成功率的影响Figure 5 The effect of intermittent oral gavage on nurse success rate

图6 间歇经口管饲法对血清前白蛋白的影响Figure 6 Effect of intermittent oral gavage on serum prealbumin

图7 间歇经口管饲法对血清白蛋白的影响Figure 7 Effect of intermittent oral gavage on serum albumin

3 讨论

持续留置鼻胃管是一把双刃剑，短期使用可维护消化道功能、减少感染、促进恢复、改善营养等[28-30]。但长期留置鼻胃管会引起吸入性肺炎、食管以及胃黏膜糜烂、贲门肌肉松弛、胃肠蠕动下降、社交退化等一系列并发症。研究显示，33%～70% 留置胃管患者有肺炎等并发症[2，31-32]，可能因为长期留置鼻饲管易造成食管下括约肌张力减弱、胃食管反流，再加上口腔护理不到位等，从而引起肺炎[33-34]。

本研究共纳入符合标准的文献13篇。Meta分析结果提示：间歇经口管饲法可提高脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，这与YOU等[35]的研究结果一致。有研究[36]对10例脑卒中吞咽障碍患者进行深入访谈后发现，保留自尊、进食舒适度增加、吞咽功能恢复、依从性提高是使用间歇经口管饲法的真实体验。间歇经口管饲法的主要特点有：(1)降低胃肠紊乱的发生率；(2)采用经口管饲法时，可在进食时插管、进食完毕即可拔除胃管，可降低皮肤黏膜溃疡和呃逆等反应；(3)降低消化道出血发生率；(4)保持口鼻腔卫生；(5)康复训练时间长；(6)降低心理疾患的发生率；(7)增加工作量[37]。

纳入的13篇文献存在的局限性有：(1)纳入的13篇研究样本量较小，从20例到40例不等；(2)尽管13篇研究均是随机对照试验，但是只有3篇研究描述了具体随机抽样方法，且全部研究都没有说明是否进行盲法；(3)纳入的13篇研究中，有9篇研究的基线数据不完整；(4)此次检索语言限定为中文和英文，但是最后纳入共纳入13篇中文文献，存在一定的发表偏倚；(5)尽管统计学处理时显示纳入研究的异质性较低，但是纳入的研究存在一定的临床异质性，如干预时间不一致，干预时间10 ～40 d不等；间歇经口管饲法不一致，有研究采用间歇经口至胃管饲法，有的研究采用间歇经口至食管管饲法等；此外，13篇研究都只评估了短期疗效，未开展相应的长期随访，以后的研究中应增加长期随访内容。间歇经口管饲法作为一项改良技术，可有效降低持续留置胃管的弊端和并发症，为脑卒中吞咽障碍患者的营养干预方式提供了另外一种选择。

利益冲突：文章所有作者共同认可文章无相关利益冲突。

作者贡献声明：刘延锦为文章主要设计者；文献检索有董小方，郭园丽负责；董小方、郭丽娜负责评价文献质量；资料提取有张琳、杨彩侠完成；统计分析有郭丽娜、郭园丽完成；论文撰写有董小方、刘延锦负责。