右美托嘧啶预处理对听神经瘤切除术患者脑氧代谢及血清NSE蛋白的影响

肖旭洋 郭海明 董铁立

1)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003 2)郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

近年来右美托嘧啶因较好的抑制应激反应、不影响术中电生理监测、减少全麻药物用量等广泛应用于神经外科麻醉当中[1-5]。动物实验表明，右美托嘧啶具有一定的脑保护作用[6-9]，临床工作中尚不确切[10-11]。本文探讨右美托嘧啶预处理对听神经瘤切除术患者脑氧代谢及术中血清NSE蛋白的影响，从而为临床用药提供理论依据。

1 资料与方法

1.1病例选择本研究经郑州大学第二附属医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选取郑州大学第二附属医院2016-06—2018-12影像学及术后病理均证实的择期行枕下乙状窦入路的听神经瘤切除术患者40例，男23例，女17例，年龄(45.7±10.6)岁，体质量(65.3±11.8)kg。随机分为正常手术对照组(C组)、右美托嘧啶预处理组(D组)各20例。

1.2麻醉方法所有患者禁食8 h、禁饮4 h，入室后建立静脉通路，监测HR、NIBP、SpO2、BIS。局麻下行左侧桡动脉穿刺，监测平均动脉压(MBP)、有创收缩压(SBP)、有创舒张压(DBP)。C组采用咪唑1 mg，舒芬太尼0.03 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，利多卡因1 mg/kg，iv诱导。超声引导下行右侧颈内静脉逆行穿刺至颈内静脉球部，肝素封管以备术中采集血样。D组在C组基础上诱导前采用0.5 μg/kg右美托嘧啶稀释至20 mL，10min内泵完预处理，手术期间以0.2～0.4 μg·kg-1·h-1维持。经口插入合适气管导管，连接呼吸机，根据ETCO2结果调整呼吸参数，控制ETCO2在35～45 mmHg。所有患者采用持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼，根据肌松监测结果追加顺式苯磺酸阿曲库铵的麻醉方案维持，BIS值维持于40～60，手术结束后送复苏室。

1.3监测指标分别于麻醉诱导后(T1)、切皮时(T2)、切除肿瘤时(T3)、关颅时(T4)，行左桡动脉、右颈内静脉球部抽取血样2 mL进行血气分析测定。测量C组、D组颈内静脉球部血氧饱和度(SjvO2)、血氧分压(PjvO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)和血氧分压(PaO2)。按照Fick公式[12]计算动脉血氧含量(CaO2)、颈内静脉血氧含量(CjvO2)、动脉-颈内静脉血氧含量差(Da-jvO2)及脑氧摄取率(CERO2)。 CERO2=Da-jvO2/CaO2×100%；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；CaO2=SaO2×Hb×1.36+PaO2×0.03；CjvO2=SjvO2×Hb×1.36+PjvO2×0.03。

血清NSE的检测，分别于麻醉诱导后(T1)、关颅时(T4)，右颈内静脉抽取血样，采用ELISA法严格按照操作说明书检测血清NSE蛋白的表达。

2 结果

2.1 2组术中血流动力学变化比较C、D 2组患者在T1、T2、T3、T4 等时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。MBP、HR存在一定波动，但均在脑自身调节范围内。见表1。

2.2 2组脑氧代谢指标比较C、D 2组患者在T1、T2、T3等时间点SjvO2、Da-jvO2、CERO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。T4时间点SjvO2、Da-jvO2、CERO2比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组术中血清NSE蛋白含量比较C、D 2组患者在T1时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T4组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组术中血流动力学变化比较Table 1 Comparison of hemodynamic changes

表2 2组术中各时间点脑氧代谢指标比较Table 2 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes at different time points in the two

注：与D组比较，*P<0.05

表3 2组术中血清NSE蛋白含量比较Table 3 Comparison of serum NSE protein content

注：与C组比较，*P<0.05

3 讨论

听神经瘤手术过程中因手术应激、牵拉、电凝切割等反应导致血管活性物质、花生四烯酸、胞内Ca2+浓度升高以及促炎因子的释放，引起血管平滑肌收缩，促使微循环障碍、乳酸堆积甚至导致脑血管痉挛，当血流恢复后可能诱发缺血再灌注损伤的发生[13-19]。研究表明，术中维持脑细胞的氧供需平衡具有重要作用，在一定程度上降低脑氧代谢，有利于减少神经元细胞损伤，具有一定的脑保护作用[20-21]。

目前，临床上对脑氧代谢的研究主要通过SjvO2、Da-jvO2及ERO2分析CBF和CMRO2是否匹配来反映氧供和氧耗之间的关系[22-23]。SjvO2为颈内静脉球部血氧饱和度，在一定程度上反映脑氧供与氧耗的状态，任何引起脑氧供降低及脑氧耗增加的因素均可导致SjvO2降低，当<50%时，提示大脑灌注较低，当<40%时提示可能出现脑缺血等症。Da-jvO2动脉-颈内静脉血氧含量差，反应大脑氧供需平衡的关系，Da-jvO2降低表明大脑对氧的摄取量减少，脑血流相对充足。CMRO2脑氧摄取率与Da-jvO2意义相似，但不受Hb的影响，更准确反映脑氧代谢的变化。

本研究发现，2组患者SjvO2均在50%以上，说明两种麻醉方案都没有明显的脑氧供需失衡。但在T3时2组患者SjvO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，T4时SjvO2明显降低，Da-jvO2、CERO2升高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，可能在肿瘤切除过程中存在脑血管痉挛、麻醉减浅或体温变化等影响大脑氧供与氧耗平衡的因素，右美托嘧啶预处理有助于改善听神经瘤切除术患者术中脑氧合状况，防止脑氧合失衡的发生。

NSE又称神经元特异性烯醇化酶是由神经元和特异内分泌细胞所分泌的一种同工酶，正常血液当中含量极低，当脑组织损伤、缺血、缺氧、酸中毒时从受损神经元细胞释放入血，与脑损伤的程度呈正相关性，具有较高的灵敏度。本文结果说明右美托嘧啶预处理能够在一定程度上降低听神经瘤切除术中血清NSE蛋白含量，减轻脑损伤的发生。

右美托嘧啶预处理有助于改善听神经瘤切除术患者术中脑氧合状况，防止脑氧合失衡的发生，同时降低NSE蛋白的含量减轻术中脑损伤的发生，具有一定的脑保护作用。