达芬奇机器人系统辅助腹腔镜骶骨阴道固定术治疗盆腔器官脱垂的效果

张警方，纪妹，苑中甫，赵曌，李悦，许鹏琳

(郑州大学第一附属医院 妇科，河南 郑州 450052)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)患病率高，严重影响患者的日常生活及心理等[1-2]。治疗POP的手术方式较多，其中经腹骶骨固定术(abdominal sacrocolpopexy，ASC)是矫正阴道穹窿脱垂的标准术式[3-4]，而腹腔镜骶骨阴道固定术(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)具有微创美观、术后疼痛少、恢复时间短等优势，逐渐取代了ASC[5-6]。随着新技术的发展，相较于传统腹腔镜技术二维手术视野、器械灵活度低及术者长时间操作疲劳等不足，达芬奇机器人手术系统具有三维外科视野，有助于减少医生手部震颤，增加了手术的精确度和精细度，在大多数妇科良性适应证及子宫内膜癌等恶性肿瘤治疗中的效果不亚于或优于腹腔镜方法[7-8]。国外机器人辅助骶骨阴道固定术(robotic-assisted sacrocolpopexy，RASC)起步较早也较成熟[9-11]。国内机器人手术的应用较晚，对此方面尚缺乏系统的研究。本研究探讨达芬奇机器人系统辅助腹腔镜骶骨阴道固定术治疗POP的效果，明确达芬奇机器人手术系统的远期效益，发掘其潜在应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2016年1月至2018年12月郑州大学第一附属医院98例POP(子宫及残端脱垂)患者的临床资料。纳入标准：(1)有症状的盆腔器官脱垂量化系统(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)Ⅱ度以上患者；(2)POP术后残端复发患者(有症状且POP-Q Ⅱ度及以上)；(3)初治的以中盆腔缺陷为主的POP-Q Ⅲ度以上者；(4)无明显手术禁忌证者。排除标准：(1)有生育要求者；(2)合并急性阴道炎者；(3)合并严重心肺功能障碍者；(4)凝血功能障碍者。根据治疗方式分为机器人组和腹腔镜组。患者术前坐浴并使用雌激素涂抹外阴阴道1周。

1.2 手术方法腹腔镜组患者接受传统腹腔镜骶骨阴道固定术治疗，具体如下。分离右侧宫骶韧带至骶骨，寻找骶岬暴露骶前区域，分离膀胱阴道及直肠阴道间隙，切除子宫(无子宫者此处省略)，将Y型网片前端剪短缝合固定于阴道前后壁，上推阴道残端至阴道前后壁恢复正常位置，向上牵拉网片至缝合位点，使用不可吸收缝线MB66将网片固定于骶1、骶2前纵韧带上，使用可吸收缝合线关闭腹膜，将网片包埋于腹膜后。术后有血栓形成风险的患者接受低分子肝素预防抗血栓治疗。给予患者抗生素预防感染，尿管保留48 h后拔除，禁同房及盆浴3个月。机器人组患者接受机器人辅助腹腔镜骶骨阴道固定术治疗，采用Intuitive Surgical公司第三代达芬奇机器人Si系统，具体手术步骤同腹腔镜组。

1.3 观察指标(1)术前：年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、月经生育史、POP-Q分期。(2)术中：手术时间、术中出血量、术中并发症(输尿管、肠管损伤等)。(3)术后：术后留置尿管天数、术后腹腔引流量、术后肛门排气时间、术后住院天数、POP-Q分期、术后并发症(出血、感染、深静脉血栓形成等短期并发症，复发、网片暴露等远期并发症)。

1.4 随访术后1、3、12个月门诊及电话随访，包括妇科检查、盆底障碍影响问卷(pelvic floor impact questionnaire-7，PFIQ-7)及盆腔器官脱垂尿失禁性功能问卷(pelvic organ prolapse urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12)，以评估手术成功率(定义小于或等于Ⅰ期的残端脱垂为成功)、盆底障碍症状恢复及主观满意率。

2 结果

2.1 手术情况腹腔镜组65例，机器人组33例。手术均顺利，未发生术中并发症及中转开腹者。

2.2 术前情况机器人组年龄、BMI、产次、绝经年龄、盆腹腔手术史、POP-Q分期分别与腹腔镜组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

注：BMI—体质量指数；POP-Q—盆腔器官脱垂量化系统；腹腔镜组未绝经14例。

2.3 术中及术后情况机器人组手术时间短于腹腔镜组，术中出血量少于腹腔镜组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组术后留置尿管天数、腹腔引流量、肛门排气时间、术后住院天数比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.4 术后并发症机器人组短期并发症发生率、远期并发症发生率分别与腹腔镜组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。机器人组下肢血栓形成2例，行下腔静脉造影联合滤器置入术及抗凝药物应用。给予机器人组1例椎间隙感染患者抗感染治疗。机器人组远期并发1例网片暴露，术后妇科检查见阴道顶端1 cm×1 cm网片暴露，麻醉下经阴道网片修剪。腹腔镜组2例尿潴留，留置尿管并间断夹闭锻炼膀胱功能。见表3。

表2 两组术中及术后指标比较

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

2.5 随访腹腔镜组术后随访时间为11～45个月(中位随访时间26个月)，手术成功率为100.00%，主观满意率为98.46%(64/65)。机器人组术后随访时间为12～39个月(中位随访时间23个月)，手术成功率为100.00%，主观满意率为96.97%(32/33)。机器人组术前PFIQ-7评分、PISQ-12评分分别与腹腔镜组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。机器人组术后PFIQ-7评分、PISQ-12评分分别与腹腔镜组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。两组术后PFIQ-7评分均低于同组术前，两组术后PISQ-12评分均高于同组术前，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。两组术前POP-Q评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。两组术后3个月POP-Q评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后3个月，机器人组Aa、Ba、C、pb、Ap、Bp较术前改善，差异有统计学意义(均P<0.05)。机器人组术后3个月gh、Tvl分别与同组术前比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后3个月，腹腔镜组Aa、Ba、C、Ap、Bp较术前改善，差异有统计学意义(均P<0.05)。腹腔镜组术后3个月gh、pb、Tvl分别与同组术前比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表4 两组手术前后PFIQ-7、PISQ-12评分比较分)

注：与同组术前比较，aP<0.05；PFIQ-7—盆底障碍影响问卷；PISQ-12—盆腔器官脱垂尿失禁性功能问卷。

表5 两组手术前后POP-Q评分比较

注：与同组术前比较，aP<0.05；Aa—阴道前壁中线距处女膜缘3 cm处；Ba—阴道顶端或前穹隆到Aa点之间阴道前壁上段中的最远点；C—宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端；gh—阴裂长度；Pb—会阴体长度；Tvl—阴道总长度；Ap—阴道后壁中线距处女膜缘3 cm处；Bp—阴道顶端或后穹隆到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点。

3 讨论

多个meta分析证实了RASC的安全性及有效性[12-14]。Hudson等[15]分析RASC的综合成功率为98.6%(95% CI：97.0%～100.0%)。本研究结果显示，33例患者RASC手术成功率为100.0%，术后满意率为97.0%，术后POP-Q分期、PFIQ-7、PISQ-12较术前改善，与LSC的效果相当。Geller等[16]对RASC和ASC的长期临床疗效进行研究后发现，术后44个月，接受两种手术方式治疗的两组患者POP-Q各点解剖水平、PFIQ-7、PISQ-12及盆底功能PFDI-20无明显差异。RASC可被作为ASC的替代治疗方案，是治疗POP的有效方式。

与传统腹腔镜比较，机器人系统的优势包括以下几点：(1)可转腕器械狭窄空间操作更灵活、精细，保证游离阴道壁及直肠侧间隙，减少误损伤，为网片提供最大支撑，可转腕持针器使网片缝合位点更精确；(2)骶骨岬血管解剖结构变化大，三维手术视野使骶前区域及血管显示更加清晰稳定，减少出血；(3)术者自主控制镜头，避免与助手磨合，缩短手术时间；(4)学习曲线短，易熟练掌握，利于学习推广；(5)符合人体工学，减少术者颈肩背部疲劳不适[17]，缩短手术时间。团队术者经验丰富，团队成员能够熟练进行机器对接及机械臂仪器放置、切换，有利于缩短手术时间[18]。

RASC术后并发症较少见。本研究中机器人组发生1例椎间隙感染。研究指出，椎间隙感染与网片直接延伸导致炎症感染或移植排斥反应有关[19-20]。Hudson等[15]研究显示，网片暴露或侵蚀的综合估计率为4.1%(95% CI：1.4%～6.9%)[16]。MAUDE数据库报告网片相关并发症包括阴道网片暴露、疼痛、感染、出血、性交疼痛(性交困难)等[21]。网片收缩可导致阴道局部压痛及术后性交疼痛或困难[22]。本研究中患者未发生术后疼痛，与术者网片修剪、缝合位点选择与操作有关。对多数网片并发症可以进行保守治疗。当网片暴露时，可使用阴道抗生素或雌激素乳膏，也可在麻醉下切除暴露的网片。对性交困难者可通过阴道雌激素乳膏及盆底物理疗法等治疗[23]。

机器人系统购买成本及维护费用较高[24]。鉴于本研究中机器人系统有助于缩短手术时间和减少术中出血，从而可能节约医疗成本。本研究的局限性包括以下几点：回顾性研究造成相关参数缺失或误差；小样本量限制了统计功效；相对短期的随访可能不足以评估复发情况和并发症。

总之，采用RASC治疗POP有助于缩短手术时间，减少术中出血，具备可行性、精确性及较高满意度。RASC可能会成为脱垂修复的最佳手术方式。