血友病性假肿瘤的临床及影像表现

孟帆，黎海亮，袁军辉，韩帅，王立峰，蒋辉，刘翠翠，邵楠楠

(郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院 放射科，河南 郑州 450000)

血友病性假肿瘤或血友病性假性囊肿是血友病的罕见并发症，发生率为血友病患者的1%～2%[1]。血友病性假肿瘤通常累及四肢和骨盆区域，由骨、骨膜下或软组织反复出血引起，缓慢破坏临近结构[1-2]。因血友病性假肿瘤的发病率低，对该病的临床及影像学表现认识不足，易误诊或漏诊此病，延误治疗进程[2-3]。本研究回顾性分析13例经临床及实验室证实的血友病性假肿瘤，分析其临床及影像学表现，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2010年1月至2019年6月郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院收治的13例经临床及病理证实的血友病性假肿瘤患者的资料。患者均为男性，年龄13～78岁，中位年龄25岁，病程8～360个月。疾病类型为甲型12例，乙型1例。按病情严重程度分为轻度3例，中度6例，重度4例。8例患者因外伤后出现局部软组织疼痛、肿胀伴软组织肿块，患侧肢体活动障碍；5例患者无明显诱因出现关节疼痛、肿胀伴患侧肢体活动障碍。实验室检查：甲型血浆凝血因子Ⅷ缺乏，活性测定<5%；活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，ATPP)均延长。乙型血浆凝血因Ⅸ活性0.1%，ATPP明显延长。

1.2 影像检查9例患者接受DR检查；7例患者接受CT检查，1例患者接受增强CT检查；11例患者接受磁共振平扫，6例患者接受磁共振增强检查。采用迈瑞DigiEye 760A X线摄片机，进行正侧位拍摄。采用Philips iCT扫描仪行轴位扫描，正常层厚5.0 mm，层间距5.0 mm；薄层扫描层厚为0.75 mm，将薄层原始数据传至飞利浦IntelliSpace Poytal工作站行多平面MPR，得到冠状位及矢状位图像。进行MRI检查时，采用Siemens Skyra 3.0 T 超导型扫描仪，序列包括T1WI-TSE(TR为521 ms，TE为10 ms)，T2WI-TSE(TR为5 379 ms，TE为109 ms)，脂肪抑制T2WI-TSE(TR为5 900 ms，TE为65 ms)，DWI(b值取0和800 s·mm-2)。增强检查为脂肪抑制T1WI-TSE，对比剂选用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，用高压注射器经肘静脉注入，注射剂量为0.1 mmol·kg-1，注射速率为3.0 mL·s-1。由2名5 a以上工作经验的医生独立阅片，分析假肿瘤的部位、大小、边界、形态、临近骨质破坏情况、CT密度、MRI信号、强化程度等，意见不统一时经讨论达成一致。

2 结果

2.1 肿瘤部位及类型13例患者：7例单发病灶，6例多发病灶；7例肌间型，6例骨膜下型，3例骨内型，1例关节腔内，1例腹腔内；位于股骨3例，胫骨1例，下肢肌群3例，臀部2例，髂骨2例，髂腰肌4例，腹腔内1例，肋骨1例。假肿瘤最大径为24～298 mm，中位最大径为94 mm，其中6例假肿瘤的最大径>100 mm。肿块多呈圆形或卵圆形，边界多较清晰，部分与临近肌肉分界欠清。

2.2 肿瘤及骨质影像表现

2.2.1DR表现 9例中3例膨胀性骨质破坏，骨质形态欠规整，2例伴病理性骨折；1例囊样型骨质破坏(图1)；2例骨皮质大部分吸收，1例骨皮质局部吸收；3例破坏区病灶边缘可见骨质硬化缘。2例见骨膜刺样增生。7例见软组织肿块影，密度欠均，边界欠清。

DR示胫骨下端囊样型骨质破坏(三角处)，边界较清。

图1 1例25岁男性骨内型假肿瘤患者的DR表现

2.2.2CT表现 7例中2例呈现压迫吸收性骨质破坏(图2A)，破坏边缘骨质硬化(图2B)；1例囊样型骨质破坏(图3)，2例膨胀性骨质破坏(图4A)； 2例骨膜刺样增生；2例伴病理性骨折(图4A)，1例伴假Codman三角。2例临近膝关节、1例临近踝关节呈关节炎表现，关节间隙变窄，关节面下骨质密度不均匀增高，可见多发囊变影。6例高低混杂密度肿块影，边界较清晰，边缘可见稍高密度包膜影，5例内见多发结节状、弧形、不规则形钙化影(图4A)，5例内见多发分隔。1例增强检查显示肿块及临近骨质内未见强化，肿块临近血管呈明显受压外移(图4B)。

A—CT轴位示髌骨内侧缘局部骨质吸收(箭头处)，软组织肿块(三角处)；B—CT矢状位示骨骺皮质局部增生硬化(箭头处)，软组织肿块(三角处)。

图2 1例13岁男性骨膜下型假肿瘤患者的CT表现

CT冠状位示低密度骨质破坏区(三角处)，周围骨质密度增生硬化(箭头处)，临近关节呈关节炎表现，关节间隙变窄。

图3 1例25岁男性骨内型假肿瘤患者的CT表现

A—CT矢状位示股骨呈膨胀型骨质破坏，伴病理性骨折，局部骨皮质掀起(箭头处)，周围见巨大软组织肿块(三角处)，边界较清，内见多发钙化影；B—CTA示股动脉受压外移(箭头处)。

图4 1例52岁男性骨内型假肿瘤患者的CT表现

2.2.3MRI表现 11例中10例见混杂信号肿块影，边界较清，边缘可见低信号假包膜，6例内见多发分隔，T1WI、T2WI、DWI均呈高低混杂信号(图5A、5B、5C)。3例呈膨胀性骨质破坏，2例伴病理性骨折。1例囊样型破坏，病变处呈T1WI高信号T2WI高信号(图6A、6B)。1例局部骨质压迫吸收。2例肿块临近骨皮质局部增厚。2例累及临近膝关节，关节间隙明显增宽伴积血。6例动态增强检查显示肿块均未强化(图6C)。1例局部皮肤破溃，形成窦道。

A—MRI T1WI示巨大软组织肿块呈高低混杂信号影，边界较清；B—MRI T2WI示巨大软组织肿块呈高低混杂信号影，边界清晰，边缘可见低信号包膜影，内伴多发分隔；C—MRI DWI示巨大软组织肿块呈高低混杂信号影。

图5 1例52岁男性骨内型假肿瘤患者的MRI表现

A—MRI T1WI示骨质破坏区高低混杂信号影，边界较清；B—MRI T2WI示骨质破坏区高低混杂信号影，边界较清；C—MRI增强示病变处未见强化。

图6 1例25岁男性骨内型假肿瘤患者的MRI表现

3 讨论

血友病性假肿瘤是血友病一种罕见的并发症，其本质是一种肿瘤样病变，为肌骨内反复出血引起的周围肌肉及临近骨质改变。临床上甲型和乙型血友病患者均可发生血友病性假肿瘤，以甲型患者发病最多，乙型少见。中重度血友病患者较轻度患者发生假肿瘤的比例高。本研究13例患者中甲型12例，乙型1例，8例发生于外伤后。血友病性假肿瘤多发生于下肢、盆腔骨骼及临近软组织处，也可发生于指骨、颅骨、上肢骨、肋骨等。本研究中7例发生于下肢，6例发生于盆腔，与以往报道[4-5]相符。血友病性假肿瘤的临床症状多为局部疼痛、肿胀伴软组织肿块形成，或者无明显诱因出现肿块，部分呈进行性增大。该病一般病程较长，数月至数年不等，肿块压迫周围骨质、肌肉、神经及血管，造成肌肉萎缩，功能丧失，患侧多伴有肢体活动障碍，部分严重者可伴病理性骨折，本研究中有2例发生病理性骨折。

目前研究认为血友病性假肿瘤的发病机制为骨皮质及髓腔内连续性出血，骨内压力增高，造成骨质膨胀性破坏吸收或溶骨性破坏，形成肿瘤样改变，或者骨膜下或肌肉内反复出血形成假性肿瘤，对临近骨皮质产生侵蚀性破坏，局部压迫吸收[4-6]。根据发病部位将血友病性假肿瘤分为骨内型、骨膜下型和肌间型[6-8]。因发病部位不同、病程长短不一，对骨质破坏的程度不同，致使骨质破坏表现为不同类型。于洪存等[7,9]将骨质破坏分为囊样型、囊样膨胀型、纯溶骨型、骨膜增生型和骨皮质受压型。

X线对血友病性假肿瘤的诊断价值有限，其一般能发现病灶，可以显示骨质破坏及软组织肿块。CT能够更清晰地显示骨质破坏的程度和范围、骨膜增生以及软组织肿块的大小、边界、范围、内部分隔及钙化等[1,7,9-12]。骨内型骨质破坏以囊样型及膨胀型为主。囊样型的CT表现为囊状骨质破坏，骨结构消失，临近骨质可见增生硬化。膨胀型的CT表现为骨质呈膨胀性改变，骨皮质变薄，局部皮质缺失伴周围软组织肿块形成，部分可见粗大骨嵴残存。本研究中有3例骨内型，1例囊样型未伴肿块，边缘清晰，周围骨质增生硬化，临近踝关节呈关节炎表现，关节间隙变窄；2例膨胀型伴软组织肿块，肿块密度混杂，可见多发钙化影，边界清晰，见包膜和多发分隔，骨皮质局部缺失。骨膜下型为骨膜下出血对临近骨质压迫、侵蚀，部分骨质增生硬化，骨膜不均匀增厚，部分呈刺样增生，部分临近骨质吸收。本研究中有6例骨膜下型：2例临近骨质增生，其中1例骨髓密度不均匀增高，骨膜可见刺样增生，假Codman三角形成；2例压迫吸收改变；2例临近骨质未见异常。肌间型多为高低混杂密度肿块，边界较清，可见包膜形成，部分内见多发分隔及弧形、斑点状钙化。当病程较长时，肿块压迫临近骨质，早期可引起骨膜及骨皮质不均匀增厚，进一步可压迫吸收临近骨质，CT上显示骨质局部缺失。本研究中有7例肌间型肿块，5例仅有软组织肿块，2例软组织肿块伴临近骨皮质增厚。

MRI对于骨质破坏的显示效果不及CT，但具有较好的软组织分辨率，可以区分新鲜出血和陈旧性出血，动态观察病变的进程及治疗后的改变；多序列可以清晰地显示肿瘤与临近肌肉、血管、神经的关系，临近骨质受侵及骨髓浸润的程度[1,3,7-8,11-12]。本研究病例中肿块在T1WI、T2WI、DWI上均为高低混杂信号且增强后无强化，这一特点可以与真软组织肿瘤相鉴别。肿瘤边缘多较清晰，一般有较厚的包膜，肿块内亦可见多发分隔，可能是由于不同时期出血刺激临近组织造成纤维增生引起的。临近肌肉、血管及神经明显受压，部分病灶临近骨质内可见T2WI稍高信号水肿。

当患者缺乏出血病史或相关临床病史且骨质改变及假肿瘤与骨肿瘤及肿瘤样病变表现类似时，需要鉴别血友病性假肿瘤与骨肉瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异常增殖等。

综上所述，血友病性假肿瘤在临床及影像表现上具有一定的特征性，男性多发，病程多较长。此类患者的CT示高低混杂密度肿块，部分病灶内存在多发钙化影，伴或不伴有临近骨质破坏，骨质破坏表现多样；MRI各序列均表现为高低混杂信号，边界较清，可见包膜和多发分隔，临近血管受压明显，增强不强化。结合临床表现、实验室检查及影像学检查有助于诊断血友病性假肿瘤。