个体化治疗儿童骶骨骨折初步临床疗效观察

陆清达 李敏 杨亚婷 梁小菊 苏菲 孙健平 颉强

骶骨骨折，也称为跳楼自杀型骨折，既往主要见于跳楼自杀的患儿，因此而得名。传统观点认为骶骨骨折发病率较低，尤其是儿童骶骨骨折相关文献报道更是少见。而随着对骶骨骨折的认识加深并提高重视后，既往较低的发病率可能是由于忽视或者漏诊引起。骶骨作为骨盆后环的重要组成部分，其通过骨韧带复合体起到承上启下的枢纽作用，功能占到骨盆的 60%[1]。骶骨因其位置特殊，引起骶骨骨折主要为高能量损伤，因此通常会合并骨盆、四肢等其它部位骨折或脏器损伤。严重骨折并脱位如果治疗不当，可能引起创伤性脊柱 - 骨盆分离，从而使骨盆及腰椎的稳定性受到影响[2-3]，进而可引起腰骶部畸形愈合、骨盆后环失稳及混合型神经损害[4]。因此及时、良好地恢复骶骨及骨盆后环稳定性对提高患儿功能及生活质量有极大帮助[5]。既往儿童骨科医生对于骶骨骨折关注相对较少，而且传统仍以保守治疗为主，部分患儿因延迟治疗出现双下肢不等长及迟发性骶从神经损害。因此结合本组患儿观察研究，期望对儿童骶骨骨折的治疗提供参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 骨盆挤压分离试验阳性；( 2 ) 影像学检查明确存在骶骨骨折；( 3 ) 接受手术治疗。

2. 排除标准：( 1 ) 非手术治疗病例；( 2 ) 非外伤引起的病理性骨折；( 3 ) 先天性滑脱。

二、一般资料

本组患儿 9 例 ( 表 1 )，男 6 例，女 3 例，年龄 3.6～15 岁 ( 平均 10.2 岁 )，根据 Denis 分型分：Ⅰ 区 4 例，Ⅱ 区 2 例，Ⅲ 区 3 例，受伤原因：车祸伤 4 例，高处坠落伤 5 例。患儿均合并其它明显损伤，四肢骨折、骶神经损伤、腹部损伤以及休克等损伤。所有患儿入院后完善 X 线及 CT 检查，评估骨折类型，病情稳定且合并神经损伤患儿则进一步完善 MRI 检查。3 例患儿合并有休克症状，立即给予抗休克治疗，2 例患儿因损伤严重，转至 ICU观察，病情稳定后再手术治疗。

表 1 术前患儿一般资料Tab.1 General information pre-operation

三、手术方法

1. 术前常规给予双下肢皮肤牵引，有利于骶髂关节脱位的复位稳定。所有病例均在病情稳定后一期手术治疗。腰骶固定术 ( 图 1 )：腰骶部后正中切口，行双侧椎旁肌肉剥离至双侧骶髂关节，暴露L5、S1、S2双侧椎弓根根进钉点，常规植入 L5、S1及双侧 S2AI 螺钉，若术前三维 CT 提示骨折累及骶骨椎弓根造成椎弓根爆裂，则避开植入该椎弓根。术中通过牵引、操纵杆或撑开等复位骨折，维持 S1水平化，合并骶神经损伤患儿，行后路椎板减压松解骶神经至骶孔。若骨折侧骶髂关节稳定性不足则于后路增加一块重建钢板固定髂骨与骶骨，或使用经皮骶髂螺钉固定骶髂关节。骶髂关节固定术：于后路单侧显露骶髂关节，复位后使用空心螺钉固定经 S1/ S2固骶髂关节。若合并骨盆前环不稳定，则使用组合式外固定架固定骨盆前环，分别于髂骨两侧置入 2 枚半针，验证半针把持力良好，复位稳定后使用连接棒将半针连接。有 1 例患儿因漏诊，伤后 2 个月到我院就诊，术前骨盆倾斜合并右足下垂，CT 显示右侧骶骨骨折，给予减压 + 右侧骶髂关节固定。

2. 术后处理，术后引流管放置 24～48 h，使用二代头孢预防性抗感染治疗至术后 24 h，多发伤患儿则延长至术后 48 h。术后以平卧位为主，术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月复查影像学检查( 若随访时间不足 12 个月，则按末次复查时间为本病例终末随访时间 )，评估骨折复位、愈合情况及内固定位置是否良好，术后 3 个月开始部分负重功能锻炼。3 例骶骨骨折合并骶神经损伤患儿，术后神经功能使用 Gibbons[6]评分量表评估：神经功能完全康复 1 分；存在下肢感觉减退 2 分；下肢活动障碍，但肛门括约肌功能完全 3 分；存在膀胱直肠功能障碍记 4 分。

结 果

图 1 患儿，男，10 岁，摔伤至骶骨骨折 a～c：术前三维 CT 检查提示 S2、3 骨折，Denis Ⅲ 区，MRI 检查提示 S2 脱位并椎管狭窄；d～e：后路行切开复位腰骶固定 + 椎板减压；f～g：术后 13 个月，S2 / 3 复位满意；h～i：术后 18 个月复查提示骨折愈合良好，腰骶部无畸形Fig.1 A 10-year-old boy, sacrum fracture after a fall a - c: Preoperative CT images demonstrated S1 and S2 fractures; Denis Ⅲ; MRI presented dislocation and spinal stenosis in S2; d - e: Posterior open reduction,lumbosacral fixation and lamina decompression were performed; f - g: Good reduction of S2 / 3 13 months post-operation; h - i: Good healing without deformity 18 months post-operation

表 2 手术方式及并发症发生情况Tab.2 Surgical procedures and complications

所有患儿最终均获得随访 ( 表 2 )，随访时间6～36 个月 ( 平均 17.1 个月 )。末次随访骶骨骨折获得骨性愈合，无骨折再移位。合并神经损伤患儿，术后 3～6 个月骶神经功能完全康复，神经功能恢复程度依据 Gibbons 评分：1 分。患儿术后 1 个月 ( 伤口愈合良好 ) 即可坐起且未出现腰骶部疼痛，术后3 个月下地正常行走无明显受限，但 2 例患儿因合并踝关节周围骨折，发生创伤性 OA 影响下地行走，出现跛行，但无腰骶部疼痛。其中 1 例患儿术前骶骨骨折并四肢多发骨折，术前于 ICU 观察 5 天平稳后手术，手术时间 10 h，术后 1 周发生伤口裂开合并 MRSA 感染，行清创滴注冲洗联合万古霉素抗感染治疗后 2 周伤口愈合良好，术后 4 个月伤口形成窦道，行腰骶部内固定取出联合清创 + 伤口滴注冲洗 + 万古霉素抗感染，术后半年，骨折愈合，伤口稳定。1 例患儿 ( 图 2 ) 术后 2 周发生伤口皮肤坏死合并 MRSA 感染，原因考虑受伤后伤口左侧皮下巨大血肿造成皮下剥脱而出现迟发性坏死，反复清创 + 万古霉素抗感染治疗后伤口愈合良好，术后1 年行内固定取出，功能恢复良好。

图 2 患儿，女，9 岁，摔伤至骶骨骨折a～b：术前三维 CT 检查提示骶骨骨折，Denis Ⅱ 区；c～d：后路行切开复位腰骶固定 + 重建钢板内固定；e：术后2 周出现皮肤坏死 + MRSA 感染；f～h：术后 12 个月复查提示骨折愈合良好，腰骶部无畸形；i：术后 15 个月复查良好Fig.2 A 9-year-old girl, sacrum fracture after a fall a - b: Preoperative CT images demonstrated sacrum fracture; Denis Ⅱ;c - d: Posterior open reduction, lumbosacral fixation and plate internal fixation were performed; e - f: Skin necrosis and MRSA infection were noted 2 weeks after surgery;f - h: Good healing without deformity 12 months post-operation. i Good outcomes 15 months post-operation

讨 论

伴随着社会的发展，遭受车祸、高处坠落等高能量损伤的骨折患儿越来越多，因此传统较少见的骶骨骨折，尤其是儿童骶骨骨折目前出现一定的发病率。非专科临床医生主要关注如何快速救治患儿生命及处理容易发现的骨折损伤，对于发病率较低尤其是普通 X 线片很难发现的骶骨骨折，临床上很容易出现漏诊。骶骨骨折很少独立出现[7]，通常作为骨盆骨折的一部分检查而发现，骨盆骨折中骶骨骨折约占 30%[8]。因此对于骨盆骨折患儿或者髋部损伤患儿，在查体与评估时需高度关注有无骶骨骨折，必要时完善 CT 检查，排除诊断。而对于儿童，因自我表诉及查体配合度较差，更需严格详细的查体验证，一旦有所怀疑，应及时补充相关检查。

直到 1945 年才有学者对骶骨骨折做了较为详细的讨论和分类。目前对于骶骨骨折的分型方式有多种，每一种分型均有其特点及优势，但仍然存在一定不足。目前最常用的分型是 Denis 分型[9]根据骶骨骨折的解剖位置可分为三型：( 1 ) Denis Ⅰ 区：骶骨翼部位骨折，无骶孔及骶管的损伤；( 2 ) Denis Ⅱ区：骶骨孔部位的骨折，骶骨翼可受累；( 3 ) DenisⅢ 区：骶管部位骨折，发生此类骨折时，骶管、骶骨翼及骶孔区同时可受累。Roy-Camille 等[10]进一步对 Denis Ⅲ 区横行骨折分为 3 个亚型：Ⅰ 型为单纯骶骨横行骨折，腰骶无移位；Ⅱ 型为骶骨横行骨折，腰椎向后方部分移位；Ⅲ 型为骶骨骨折，腰椎向后方移位严重。对分型的不足进行补充。本研究因病例较少，主要以 Denis 分型为主进行骨折分类。

目前对于骶骨骨折治疗的意见尚无统一[11-14]，尤其是对于无移位或者移位较小的骶骨骨折，各家观点存在相当大的区别。主张非手术治疗学者建议卧床休息、佩戴支具、石膏或者骨盆牵引等进行治疗，而主张手术的医生则认为，骶骨早期手术治疗可以显著降低疼痛，有利于减少疼痛及止痛药物的使用量。对于不稳定型骶骨骨折，手术治疗意义更为重大，有利于恢复骨盆稳定，早期活动，矫正畸形，争取达到无痛和满意的功能恢复[15]。近年来内固定技术逐渐增多、技术日益成熟。并且很多学者在对复杂骶骨骨折的患儿实施内固定术后发现积极的早期复位和内固定，可减少神经损伤的加重，大大增加神经恢复的概率[16]。目前对于骶骨骨折治疗的固定选择多种多样，主要有传统的骶骨棒固定技术、骶髂螺钉固定技术、重建钢板及腰骶固定技术等。Käch 等[17]于 1994 年首先报道了采用椎弓根螺钉联合髂骨翼螺钉进行治疗纵向骶骨骨折的方法，并提出脊柱 - 骨盆固定 ( Spinopelvic fixation )，其后很多学者在此基础上进行了很多研究及改良。Sobha等[18-20]研究设计的大部分患儿主要采用腰骶部固定技术，但因骨折的类型特殊，部分患儿会联合使用经皮骶髂螺钉固定技术、重建钢板等固定技术，以增加骨折稳定。合并有骶神经损伤患儿，一期进行椎板减压、神经探查，并取得神经损伤完全恢复。本研究中有 1 例患儿因骶骨骨折延迟诊断未接受合理治疗，于我院就诊时出现迟发性骶神经伤且患侧骶髂关节逐步向上移位，造成患侧骶髂关节上移引起下肢不等长，提示骶骨骨折治疗不当可能存在迟发性并发症。综上所述，本研究对于明确的骶骨骨折，尤其是前、中、后柱均受累的不稳定骨折，考虑手术治疗，给予骨折稳定。若合并神经损伤，则进行减压探查手术。

儿童骶骨骨折常由暴力引起，同时会合并有其它损伤，因此需要在手术治疗之前谨慎评估手术条件及手术风险。本研究有 2 例术后出现严重并发症，1 例患儿因高处坠落伤导致骶骨骨折合并四肢多发骨折，生命体征平稳后选择手术治疗。术后约 1 周骶骨骨折手术切口出现严重感染，给予清创保留内固定。术后 4 个月出现迟发性伤口感染，最终清创后行内固定取出，目前伤口良好。1 例患儿骶骨骨折合并皮下巨大血肿，术后 2 周出现皮肤坏死，给予反复清创后皮肤愈合良好，术后 1 年行内固定取出，功能恢复良好。因此对于骶骨骨折治疗，建议术前要谨慎评估，若合并多发骨折，建议分期手术可能有利于降低手术并发症。

结论：儿童骶骨骨折临床报道少见，本研究通过个性化手术治疗儿童骶骨骨折，初步临床效果良好，但有 2 例存在严重并发症，提示在进行骶骨骨折手术时候，需要严格把控风险。本研究不足在于病例数相对较少，无法进行大样本量对照研究，随访时间较短，需要更长随访时间及更多的病例进一步阐释儿童骶骨骨折的特点及手术效果。