经阴道网片置入术后网片暴露相关因素分析

方灏，程大丽

（中国医科大学附属盛京医院妇科盆底病房，沈阳 110004）

盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是一种较常见的盆底功能障碍性疾病，手术是治疗重度POP的主要手段。与以往常规的子宫切除手术相比，聚丙烯网片置入术对盆腔解剖结构的影响较小，但同时也可导致一定的并发症。网片暴露是脱垂手术中与网片使用相关的最常见的并发症，可发生于经阴道网片置入术后6周～4年，术后第1年最常见，发生率≤25%。本研究拟探讨经阴道网片置入术后网片暴露的相关因素，旨在为POP临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2017年12月期间于中国医科大学附属盛京医院妇科行经阴道置入网片手术的POP患者，共300例。纳入标准：确诊POP并接受经阴道置入网片手术；能配合随访者。排除标准：虽确诊POP，但未行经阴道置入网片手术；不配合随访者。通过术后门诊复查对患者进行随访。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及术后处理：术前均进行阴道内充分碘伏消毒，若有破溃，则同时使用金霉素眼膏，促进伤口愈合。术前均行盆底功能测定，评估患者盆腔器官的脱垂情况。术后给予雌三醇乳膏阴道涂抹，术后常规留置导尿3～5 d。

1.2.2 手术方法：（1）阴道断端Y型网片骶骨固定，切除子宫后，阴式消毒，沿直肠右侧，骶韧带旁切开腹膜达骶骨岬上缘水平，分离、暴露骶骨，将Y型网片分别固定于阴道前后壁及骶骨。（2）前盆底重建术，消毒阴道，暴露阴道前壁，于阴道前壁注射生理盐水500 mL+肾上腺素0.5 mg，切开阴道前壁直至尿道下横沟；将阴道与膀胱间隙向两侧分离，直达闭孔后暴露；于前翼穿刺点（平尿道口水平，与大腿根部皱褶处1 cm交汇点）用穿刺钩从体表向内穿刺，同法于中翼穿刺点（前翼点下2.0 cm，外1.0 cm）穿刺；回缩穿刺钩，通过皮肤穿刺点拉出网片，调整网片松紧度，固定后剪除体外多余网片，缝合阴道前壁切口。（3）后盆底重建术，消毒阴道，于阴道后壁注射生理盐水500 mL+肾上腺素0.5 mg，纵行切开阴道后壁，将阴道与直肠的间隙向两侧分离，直达坐骨棘及骶棘韧带；于肛门缘外3 cm、下 3cm处，用穿刺钩由体表穿刺点分别经由骶棘韧带、分离面最外侧部（会阴横韧带和球海绵体肌交界处）穿出，回缩穿刺钩，同法拉出后翼网片，调整张力及修剪多余网片，缝合切口。

1.2.3 网片暴露的诊断标准：国际泌尿和尿失禁协会认为，网片经阴道肉眼可见或者可通过触诊识别，即可诊断为网片暴露。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。定量资料采用或M（P25～P75）表示，采用t检验或非参数Mann-WhitneyU检验进行比较。定性资料采用例数（%）表示，采用χ2检验进行比较。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共成功随访279例，失访21例。年龄46～90岁，平均（67.71±7.64）岁。体质量45～88 kg，平均（62.56±7.84）kg。术中出血量5～600 mL，平均（82.65±52.02）mL。合并糖尿病53例，其中，12例发生网片暴露，41例未发生网片暴露；无糖尿病226例，其中，24例发生网片暴露，其余202例未发生网片暴露。保留子宫206例，子宫切除73例，其中，本次手术中切除子宫55例。

如表1所示，279例患者中，已绝经患者270例，合并糖尿病（糖尿病组）51例，其中，发生网片暴露12例，未暴露39例，未合并糖尿病（非糖尿病组）219例，其中，暴露22例，未暴露197例；未绝经患者9例，糖尿病组2例，均未暴露，非糖尿病组7例，其中，暴露2例，非暴露5例。未绝经组患者数量少，比较无意义。统计分析结果显示，已绝经患者中，合并糖尿病者网片暴露的发生率显著高于未合并糖尿病者，差异有统计学意义（χ2=6.833，P=0.009）。已绝经糖尿病组患者中，发生网片暴露者平均术中出血量与未发生网片暴露者比较，差异无统计学意义（Z=-0.038，P=0.969）。已绝经非糖尿病组患者中，发生网片暴露者平均术中出血量高于未发生网片暴露者，差异有统计学意义（Z=-2.116，P=0.034）；已绝经非糖尿病组患者中，发生网片暴露者年龄小于未发生网片暴露者，差异有统计学意义（Z=-2.382，P=0.017）。已绝经患者组比较结果未提示是否保留子宫及体质量与网片暴露相关。

Logistic回归分析结果显示，糖尿病、术中出血量与网片暴露的差异均有统计学意义。因未绝经组患者数过少，故仅分析了已绝经组网片暴露的危险因素，结果如表2所示，糖尿病与术中出血量均为网片暴露的危险因素（OR=2.613，95%CI：1.171～5.832，P=0.019；OR=1.007，95%CI：1.001～1.014，P=0.034）。

3 讨论

本研究成功随访了279例接受经阴道置入网片手术的患者，其中，36例术后发生网片暴露，网片暴露发生率（12.90%）与其他文献一致。36例患者均于门诊经网片修剪及雌三醇乳膏外用处理后症状好转。研究表明，糖尿病与发生网片侵蚀暴露有关。本研究中，已绝经患者中，合并糖尿病者网片暴露的发生率（23.5%）显著高于未合并糖尿病者（10.0%），差异有统计学意义（χ2=6.833，P=0.009），也进一步验证了这个结论。糖尿病患者血糖水平升高，不利于切口愈合，因此，术后网片暴露率也随之升高。本研究发现，非糖尿病组已绝经患者的术中出血量与网片暴露相关。术中出血多、局部组织感染概率高，可能增加网片暴露的风险。术后阴道消毒及涂抹雌激素乳膏能降低感染概率，减少网片暴露风险［1］。国内专家认为保留子宫的盆底重建术有保留盆底结构的完整、减少损伤、避免腹腔感染、减少网片暴露的发生等优点［2］。本研究中，保留子宫组与未保留子宫组网片暴露发生情况比较，无显著差异。本研究中，体质量与网片暴露也未见明显相关性。本研究结果显示，已绝经非糖尿病组患者中，发生网片暴露者年龄低于未发生暴露者，差异有统计学意义。但临床实际情况却与此相反，随着年龄的增长，体内雌激素水平下降，盆底肌肉进行性退化，可能会增加网片暴露风险。

表1 各因素与网片暴露相关分析Tab.1 Correlation between research factors and mesh exposure

表2 已绝经组网片暴露的危险因素分析Tab.2 Analysis of risk factors of mesh exposure in menopausal group

术后网片暴露可导致阴道流血、流液、感染［3］，网片暴露和周围纤维组织的收缩还可能导致骨盆疼痛和性交困难。有文献［1］报道，放置阴道网片后性交困难率高达38%，而新发疼痛的发生率约为3%～10%。但国外学者［1］用EuroQuol 5D将生活质量等主观症状的数据量化后的结果显示，网片置入患者术后总体生活质量较术前显著提高（P=0.002）。有并发症和无并发症的妇女泌尿生殖系统窘迫量表6、失禁影响问卷、排便窘迫量表评分无显著差异，认为是由于排尿、排便和性功能主要与阴道解剖有关，而阴道解剖结构通过手术均得到改善。生活质量调查问卷调查结果也提示患者的平均生活质量评分较术前均得到改善［4］。鉴于术后可能发生网片暴露的风险，美国食品药品监督管理局于2008年和2011年发布通知建议限制使用网片，并优化患者对网片手术可能发生的不良事件的咨询［4］。但临床上并非所有并发症都有症状，且网片手术带来的解剖结构恢复和相关盆底功能改善的益处可能超过手术不良事件所造成的不适［4］。

MILANI等［5］的一项随机对照试验发现，网片暴露的存在与POP/UI性功能问卷评分的恶化独立相关［5］。术后性活跃也是网片暴露的危险因素之一。而KOWALIK等［4］则认为，无论有无并发症，女性患者的POP/UI性功能问卷评分均无统计学差异，需要进一步研究此结果是真实现象还是因评分普遍偏低而导致的无意义。文献［6］报道，网片、缝合线的类型及大小等因素均对网片暴露具有一定影响。本研究中所有患者使用的网片、缝线类型及网片张力等因素均无显著差别。

网片并发症的处理措施包括部分或全部摘除网片（经阴道或腹腔镜），网片修剪，阴道涂抹雌激素，全身或局部给予抗生素，脓液引流，阴道扩张或重建，阴道成形术及疼痛处理（包括心理咨询、局部麻醉、理疗、镇痛和肉毒杆菌毒素）等［7］。本研究中，36例网片暴露患者均于门诊给予网片修剪及雌三醇乳膏外用处理后，症状好转，预后良好。

综上所述，本研究结果显示，经阴道网片置入术后网片暴露与合并糖尿病、术中出血量具有一定相关性，与是否保留子宫及体质量无明显相关性。