手术切除联合负压封闭引流治疗会阴部巨大尖锐湿疣的效果

白滨，陈旻静，朱莹，郜皎洁，刘振阳，王伟，汤梦岩

(郑州大学第一附属医院 整形外科，河南 郑州 450000)

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染引起的，以外生殖器和肛门部的皮肤及黏膜的疣状增生性损伤为主要表现的疾病。尖锐湿疣增生快、易复发，少数可因疣体的过度增生而形成巨大尖锐湿疣，尤其以会阴部巨大尖锐湿疣最常见。巨大尖锐湿疣病理为良性病变，但少数有恶变的可能，有40%～60%的巨大尖锐湿疣患者会出现鳞状细胞癌的表现[1]。对会阴部巨大尖锐湿疣需尽早进行彻底治疗。会阴部巨大尖锐湿疣病损面积较大，切除困难，术区污染较重，修复困难。临床很多治疗会阴部巨大尖锐湿疣的方法均存在疗程长、易复发的缺点，故会阴部巨大尖锐湿疣是长期困扰皮肤科和整形外科医生的难题之一。本研究探讨手术切除联合负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)治疗会阴部巨大尖锐湿疣的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年9月至2018年12月郑州大学第一附属医院收治的9例会阴部巨大尖锐湿疣患者，其中女5例，男4例，年龄34～65岁，平均(50.89±9.89)岁，病程4～12个月，平均(7.11±5.65)个月。3例女性、4例男性患者有不洁性接触史，1例女性患者其丈夫有尖锐湿疣病史，以上8例为性接触感染，余1例女性患者否认不洁性接触史及其性伴侣不洁性接触史。9例患者中2例合并糖尿病，2例合并慢性家族性良性天疱疮，1例合并梅毒，1例合并高血压病。9例会阴部巨大尖锐湿疣患者中，主要的疣体均融合成大小不一的增生性肿物，疣体大小为5.0 cm×6.0 cm×0.8 cm～20.0 cm×12.0 cm×4.0 cm，呈菜花状或桑葚状，部分融合成巨块状，突出体表，皮损为淡红色、灰白色或灰褐色，表面粗糙伴颗粒感，边缘不规则，边界欠清，有脓性腥臭味液体渗出。男性患者的疣体位于生殖器(包皮、冠状沟、龟头、阴茎)2例，位于肛门周围1例，外生殖器及肛门周围均有者1例。女性患者的疣体位于泌尿生殖器(尿道、阴道口、大小阴唇)2例，位于肛门周围1例，外生殖器及肛门周围混合者2例。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 完善术前检查，取病变区分泌物行细菌培养及药敏检查，分泌物细菌培养结果为：大肠埃希菌4例，金黄色葡萄球菌3例，奇异变形杆菌1例，大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌合并白念珠菌1例。根据培养结果选择敏感抗生素，全身应用头孢类抗生素联合左氧氟沙星，采用左氧氟沙星单独或联合氟康唑注射液局部冲洗肿物。常规对疣体消毒、清洗，术前排便灌肠及清洁灌肠，以免术后过早排便，污染术区。合并高血压、糖尿病的患者，控制好血糖、血压。术前充分告知患者治疗方案、手术风险及注意事项并签署手术知情同意书。

1.2.2手术方法 彻底切除所有患者病变区域的病变组织，切除范围为沿病变外0.5 cm设计切口，深度达浅筋膜层，对所形成的创面采用VSD负压数次引流。全身应用头孢类抗生素联合左氧氟沙星，采用左氧氟沙星单独或联合氟康唑注射液局部冲洗创面。待创面细菌培养阴性及肉芽组织健康新鲜后，采用皮瓣或游离皮片移植修复创面。术后常规留置尿管及肛管，保持术区清洁。术后以合适的负压(0.017～0.060 MPa)持续吸引VSD装置，有漏气及时处理。术后给予患者止血、抗感染、清洁换药等对症支持治疗。术后患者进食无渣、易消化饮食，减少排便，保持创面清洁卫生，预防感染。4例患者接受皮瓣修复创面，5例患者接受游离植皮修复创面。术后病理均示：鳞状上皮乳头瘤样增生，可见不典型挖空细胞，考虑HPV感染，均未恶变。

2 结果

2.1 术后效果8例患者一期愈合；1例患者术后出现了局部皮片坏死，经积极抗感染、清创换药等处理，在较短时间内得到了控制，痊愈后出院。随访6个月，患者均未复发。

2.2 典型病例153岁女性患者，以“口渴、多饮、多尿2 a，外阴肿物并溃烂6个月”为主诉入郑州大学第一附属医院内分泌科，患有2型糖尿病2 a，诊断为“(1)会阴部巨大尖锐湿疣；(2)2型糖尿病并视网膜病变和周围神经病变”。入院前曾于多家医院接受“口服药物(具体不详)”、“冷冻”及“外用药物(具体不详)”等多种方法治疗尖锐湿疣，效果欠佳，入院查细菌培养示大肠埃希菌。由内分泌科转入整形外科后给予患者全身应用头孢硫脒联合左氧氟沙星，手术彻底切除病变，VSD负压引流，左氧氟沙星间断冲洗创面。术后病理示：鳞状上皮乳头瘤样增生，可见不典型挖空细胞，考虑HPV感染。待创面细菌培养阴性及肉芽组织健康新鲜后，采用VSD负压引流联合逐步推进、闭合皮瓣的方法治疗，待创面愈合后出院。术后1 a复查显示未再复发，会阴部、大小阴唇及肛门形态基本正常，瘢痕增生不明显。 见图1。

图片已经过患者书面授权；A—术前会阴部巨大尖锐湿疣情况；B—术后7 d第1次拆除VSD后；C—向创面内侧游离、推进、闭合皮瓣后；D—术后14 d第2次拆除VSD后；E—术后21 d第3次拆除VSD后；F—术后1 a会阴部情况。

图1 某女性会阴部巨大尖锐湿疣治疗前后情况

2.3 典型病例265岁男性患者，以“外生殖器巨大菜花状赘生物6个月余”为主诉入郑州大学第一附属医院皮肤科，患有慢性家族性良性天疱疮45 a，诊断为“(1)阴囊及阴茎部巨大尖锐湿疣；(2)慢性家族性良性天疱疮”。入院前曾于多家医院接受“中药外敷(具体不详)”、“激光”及“中药盆浴(具体不详)”等多种方法治疗尖锐湿疣，效果欠佳。入院查细菌及真菌培养示金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、白念珠菌。由皮肤科转入整形外科后采用手术彻底切除病变，VSD负压引流，予以全身应用左氧氟沙星及头孢他啶，使用左氧氟沙星及氟康唑注射液间断冲洗创面。术后病理示：鳞状上皮乳头瘤样增生，上皮内可见挖空细胞，符合湿疣样病变，自检切缘见棘层松解，考虑天疱疮。待创面细菌培养阴性及肉芽组织健康新鲜后，采用游离皮片修复创面，皮片成活后出院。术后6个月复查患者未再复发，患者会阴部、阴茎、阴囊及肛门的形态也基本正常。见图2。

图片已经过患者书面授权；A—术前会阴部尖锐湿疣情况；B—术后7 d第1次拆除VSD后；C—游离皮片移植术后；D—术后6个月会阴部情况。

图2 某男性会阴部巨大尖锐湿疣治疗前后情况

3 讨论

尖锐湿疣是由HPV感染引起的，以皮肤和黏膜的疣状增生性病变为主要表现的性传播疾病，主要侵犯外生殖器、会阴部和肛门等部位。该病主要通过不洁性接触传播，并且增生快、易复发。部分患者可形成巨大型尖锐湿疣，其中以会阴部巨大尖锐湿疣最常见。巨大尖锐湿疣属于Buschke-Lowenstein(BL)瘤的其中一种类型[2]，常呈过度生长，但组织病理为良性病变[3]，少数可恶变[4]。临床治疗方法有CO2激光、光动力、液氮冷冻、三氯醋酸或二氯醋酸溶液及微波治疗等，但均存在疗程长、易复发的缺点。光动力疗法和激光作用深度有限，无法进入巨大疣体的深部，且光动力疗法费用较高；冷冻、激光、微波等方法常常会有出血多、治疗时间较长、操作视野不清等问题。激光治疗中产生的碳化烟尘含有HPV，这种烟雾有致病性[5]，操作者吸入后有感染HPV的风险。应用一些药物如干扰素等可能发生流感样症状、骨髓抑制、肝肾功能损伤等严重不良反应。对会阴部巨大尖锐湿疣多主张采用手术切除[6]。VSD技术是用含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料(VSD敷料)填充或覆盖机体皮肤或软组织缺损的各种创面，使创面得以全方位引流，持续清除创面渗出液及坏死组织，控制感染，促进肉芽组织生长。目前，VSD技术已被广泛应用于普外科、骨科、整形外科、烧伤科等多个临床科室，疗效显著[7-8]。

本研究选用的9例会阴部巨大尖锐湿疣患者，8例有不洁性行为，同尖锐湿疣主要通过不洁性接触传播一致。9例会阴部巨大尖锐湿疣大多数外观呈菜花状，能不断生长，且伴脓性腥臭味液体渗出，这与鳞状细胞癌的临床表现基本相似。所有患者的病理均为鳞状上皮乳头瘤样增生，属于鳞状上皮细胞的非典型增生，类似一种癌前病变，若不及时治疗，有进展为鳞状细胞癌的可能。这也证实了多数巨大型尖锐湿疣患者会出现鳞状细胞癌的表现。在9例患者中，2例合并糖尿病，2例合并慢性家族性良性天疱疮，1例合并梅毒，1例合并高血压病。这表明当患者合并糖尿病及影响细胞免疫功能的全身疾病时，尖锐湿疣会生长迅速且不易被控制，更易发展为巨大尖锐湿疣。所选病例分泌物细菌培养结果为大肠埃希菌4例，金黄色葡萄球菌3例，奇异变形杆菌1例，大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌合并白念珠菌1例。这说明会阴部巨大尖锐湿疣常合并细菌及真菌感染，治疗过程中需联合抗感染治疗，需待感染控制后才能修复创面，这也是选用VSD的一个重要原因。本研究中9例患者均痊愈出院，随访观察6个月均未复发，说明采用手术切除联合VSD负压吸引及皮瓣或游离植皮治疗会阴部巨大尖锐湿疣的效果显著，复发少。

采用手术切除联合VSD负压吸引及皮瓣或游离植皮的方法来治疗会阴部巨大尖锐湿疣，具有以下优势。(1)借助手术扩大切除病变，深达浅筋膜层，可以彻底清除病变，减少复发。(2)会阴部巨大尖锐湿疣常发生糜烂，伴大量渗液，极易合并继发感染。采用手术切除后联合VSD可实现充分引流，持续清除创面坏死组织及渗出物，减少创面细菌、真菌、病毒数量，控制感染，改善局部血液循环，减少组织水肿，为游离植皮和促进创面修复创造条件[9]。(3)VSD能对创面产生一种机械应力，这种机械应力可以牵拉创口边缘组织向中心移动，有利于创面肉芽生长[10]。配合局部皮瓣推进能逐渐缩小手术创面，达到直接或少面积植皮闭合创面，减轻患者痛苦。(4)尖锐湿疣是传染性疾病，能通过间接接触传染。VSD技术完全封闭创面，隔离了创面与外界，降低接触传染率，保护了医护人员及患者家属，有效预防了院内反复与交叉感染[11]。(5)会阴部位置较特殊，不利于传统打包植皮。创面易被尿液与粪便污染而引发感染，造成创面愈合不良或皮片坏死，甚至导致阴茎和阴囊因受到压迫而缺血坏死。VSD联合植皮具有其独特的优势。VSD的负压能使敷料对皮片产生正常的压力，使皮片与创面能紧密均匀地粘合在一起，对渗出物进行引流，减少了治疗过程中出现植皮创面感染或感染加重、积血、积液等情况，以促进组织的再生，使得移植物更加稳固[12]。VSD不仅能提高胶原酶活性，促进移植胶原代谢，利于植皮成活[9]，还可以延长换药的间隔时间，减少因更换敷料对愈合期创面皮片造成的机械损伤，提高了皮片的成活率。牟晓欣等[13]研究证明，VSD联合游离植皮治疗深度烧伤感染创面可促进创面愈合，提高植皮成活率，避免局部感染。(6)VSD形成的负压作用于细胞膜，使细胞内产生更新信使调节蛋白，从而加速细胞增殖及肉芽生长[14]。(7)手术彻底切除病变组织，术后可以不应用干扰素、鬼臼毒素等药物，减少了药物副作用的发生。本手术方法主要适用于巨大的、难治的、常规方法治疗欠佳的、会阴及肛门部的、合并细菌及真菌感染的、怀疑恶变的巨大尖锐湿疣，但禁用于合并严重心、肝、肾疾病及恶性肿瘤转移的患者。该手术的创伤稍大，术后会产生线状瘢痕。较大的病变被切除后可能会对会阴部、生殖器及肛门的形态造成一定的影响。若术中损伤肛门括约肌，会影响肛门的正常功能。对于未婚患者及可以用其他方法治疗的患者，可以优先选用一些损伤较小的治疗方法，无效后可考虑使用该治疗方式。

综上所述，采用手术切除联合VSD负压吸引、皮瓣或游离植皮治疗会阴部巨大尖锐湿疣的效果显著，复发少，疗程短。