疑似流产后扩张型心肌病1例

黄鑫，孔红娇，刘苗苗，樊俊雅，林宁宁，张辉

(1.郑州大学第二附属医院 心脏康复中心，河南 郑州 450014；2.郑州大学第三附属医院 生殖医学中心，河南 郑州 450052)

临床工作中扩张型心肌病较常见，孕期发生的心肌病变常被归为围生期心肌病，但目前关于流产后的心肌病变无明确的诊断与治疗标准。现阶段对流产后扩张型心肌病的治疗效果欠佳，而增强型体外反搏因其独特的作用机制对此类患者有一定的疗效。本研究就收治的1例疑似流产后扩张型心肌病患者进行分析，以提高对此类疾病的认识。

1 病例资料

1.1 病史及查体患者女性，32岁，以“间断胸闷、气短8 a余，再发加重20 h”于2019年4月13日至郑州大学第二附属医院心脏康复中心就诊。患者8 a前妊娠5个多月后因个人原因行药物流产，因胚物残留行清宫术，术后1个月因劳累、受凉出现胸闷、气短，伴乏力、出汗，无恶心、呕吐、头晕、头痛、意识障碍，至当地医院住院治疗(具体不详)，后至北京某三甲医院就诊，考虑扩张型心肌病，给予对症治疗(具体不详)，出院后间断服用氢氯噻嗪、地高辛、美托洛尔缓释片、曲美他嗪等药物，后因反复出现胸闷、气短、心慌等症状住院接受治疗，接受呋塞米、美托洛尔缓释片、依那普利、螺内酯、曲美他嗪等对症治疗后缓解出院。患者本次入院前20 h无明显诱因出现心前区疼痛，呈针扎样，伴胸闷、呕吐，呕吐物为胃内容物，无头痛、头晕、腹痛、腹泻等症状。患者无高血压、冠心病、糖尿病病史。孕3产2，第1、2胎均为足月生产，第3胎孕5个多月后行药物流产及清宫术，前2次妊娠期间均未出现上述症状，排除妊娠前已患有心肌病。入院查体：脉搏为每分钟92次，收缩压90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压70 mm Hg，呼吸频率为每分钟16次。听诊双肺呼吸音稍粗，双肺底可闻及少量湿啰音，心率为每分钟92次，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢轻中度水肿。入院初步诊断为：扩张型心肌病，慢性心功能不全急性发作 心功能Ⅳ级(NYHA分级)。

1.2 入院期间部分检查结果N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)1 820 μg·L-1(参考值300～450 μg·L-1)。甘油三酯2.32 mmol·L-1(参考值0.48～1.70 mmol·L-1)。D-二聚体0.93 mg·L-1(参考值0～0.5 mg·L-1)。C反应蛋白11.27 mmol·L-1(参考值0～6 mmol·L-1)。心肌酶、心肌标志物、电解质、肝肾功能、血尿粪常规等均属正常范围。彩超(2019年4月13日)示：左心增大，二尖瓣反流，左室壁运动幅度弥漫性减低，左心功能减低(收缩和舒张)(见表1)。心电图示：P波增宽，QRS波终末部传导延迟，下壁及前侧壁ST-T改变。动态血压示血压偏低。24 h动态心电图示：平均心率偏高(每分钟85次)；心率偏快时，外侧壁ST段压低伴T波倒置，提示心肌缺血，心率变异率降低。核素心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging，MPI)提示：静息状态下，左室扩大，各室壁灌注呈不同程度减低，可见灌注缺损(呈缺血梗死样改变)。

表1 不同时间点超声心动图检测结果(n)

1.3 治疗经过待患者入院后，给予其血管活性药物硝普钠(50 g·L-1的葡萄糖注射液50 mL+注射用硝普钠针6.25 mg，泵入速度为1 mL·h-1，每12 h更换1次)和多巴胺(50 g·L-1的葡萄糖注射液36 mL+多巴胺注射液140 mg，泵入速度为2 mL·h-1，每日1次)泵入，依那普利片(每次10 mg，每日1次，口服)抑制心室重构，美托洛尔缓释片(每次47.5 mg，每日2次，口服)控制心室率，螺内酯片(每次20 mg，每日1次，口服)抑制肾素-血管紧张素系统，呋塞米注射液(每次20 mg，每日1次，静脉推注)利尿，磷酸肌酸钠(50 g·L-1的葡萄糖注射液100 mL+注射用磷酸肌酸钠1 g，每日2次，静脉滴注)营养心肌细胞，益气复脉(50 g·L-1的葡萄糖注射液250 mL+益气复脉针5.2 g，每日1次，静脉滴注)改善微循环障碍，曲美他嗪片(每次20 mg，每日3次，口服)改善心肌能量代谢，增强型体外反搏(每次30 min，每日2次)改善血管内皮功能及增加心脑肾血流灌注。治疗2周后，患者胸闷症状明显减轻，活动耐力增加，但仍诉间断胸痛，结合患者病史及MPI等检查结果，不能排除冠脉病变。取得患者及家属同意后，行冠脉造影检查了解冠脉情况，冠脉造影结果示未见明显异常。

1.4 出院及随访情况继续给予患者上述治疗后，该患者于2019年5月11日好转出院。出院时患者心功能Ⅱ级(NYHA分级)，自诉胸闷、气短等症状发生频率较前明显减少。出院后患者规律服用沙库巴曲缬沙坦钠片(每次50 mg，每日2次)、美托洛尔片(每次25 mg，每日2次)、螺内酯片(每次20 mg，每日1次) 、曲美他嗪片(每次20 mg，每日3次)，门诊坚持进行增强型体外反搏(每次20 min，每日2次)治疗。出院后3个月随访患者，自诉偶在活动后出现胸闷、胸痛，可自行缓解，血压(收缩压为110～120 mm Hg，舒张压为70～80 mm Hg)和心率(每分钟65～75次)控制可。

2 讨论

扩张型心肌病是一种心室扩大和心肌收缩功能障碍的异质性疾病[1]。扩张型心肌病与心肌梗死的病理基础和发病机制不同，故这两者ECT的特点不同[2]。扩张型心肌病的MPI显示一般病变广泛且较轻，呈花斑状，而心肌梗死的MPI示局部病变缺血程度重[3]。在本研究中，根据患者住院期间症状及相关检查结果疑似冠心病，心肌梗死，特别是MPI显示各室壁灌注呈不同程度减低，可见灌注缺损(呈缺血梗死样改变)，但冠脉造影结果未见明显异常，加上患者住院期间多次应用抗血管痉挛药物的效果均较差，基本排除冠脉痉挛引起的冠心病可能。判断心功能不全的病因为缺血性心肌病(如心肌梗死)或非缺血性心肌病(如扩张型心肌病)对疾病的早期诊断与治疗至关重要。对此类患者需结合MPI以及冠脉造影结果综合评定[4]。关于MPI与冠脉造影在扩张型心肌病诊断中的应用价值值得进一步探讨。因冠脉造影只能检测到5%的冠脉树，而95%的血管由冠脉微血管组成。因此，该患者可能合并严重的冠脉微循环障碍。

治疗扩张型心肌病的方案涉及多个方面，如心力衰竭的治疗，心律失常与猝死的防治，栓塞的防治以及心脏康复治疗等。本研究中该患者多次使用常规药物治疗后效果均欠佳，尽管患者本次住院期间接受常规药物治疗后症状缓解，但仍诉间断胸闷、胸痛，加用增强型体外反搏治疗后，胸闷、胸痛明显减轻。增强型体外反搏是心脏康复治疗的重要部分。增强型体外反搏已被证实为治疗心力衰竭的有效方式[5]。扩张型心肌病患者早期相关症状较轻，易发生误诊和漏诊情况，故需及时对疑似病例进行相关检查，做到早发现、早治疗[6]。该患者为妊娠5个月流产后1个月出现相关症状，无既往心脏病病史及其他导致心力衰竭的原因，从临床表现及相关检查指标符合扩张型心肌病的诊断标准，并已排除冠心病。因患者流产后未进行相关检查及防护且出现相关症状后未及时接受治疗而发展为扩张型心肌病，但患者接受正规治疗后相关症状和体征均较前改善。

围生期心肌病是指既往无心血管疾病史，于妊娠28周至产后6个月内发生的心肌病变。围生期心肌病患者通常伴发不同程度的心力衰竭，其临床表现和客观证据与扩张型心肌病相似。国外多采用Hibbard诊断标准对围生期心肌病进行诊断[7]。围生期心肌病的病因尚不明确，可能包括病毒及细菌感染、免疫及血流动力学异常、激素异常、遗传、营养问题等因素。本研究所选患者流产后劳累、受凉，可能存在病毒和细菌感染；该患者于第3胎时，行药物及手术流产，可能存在免疫及血流动力学异常。尽管该患者的发病时间与围生期心肌病的诊断时间窗有差异，但其余诊断条件均符合围生期心肌病的诊断标准。关于流产后发生的扩张型心肌病能否归入围生期心肌病的问题有待进一步探讨。

临床中MPI结果示心肌严重缺血而冠状动脉血管造影正常的情况时有发生，其原因可能是冠脉痉挛、血栓自溶及冠脉微循环障碍等情况[8]。对于MPI结果酷似心肌梗死的患者，应及时行冠脉造影检查。结合患者病史及治疗经过，建议流产患者于流产前后行心功能评估。一旦出现心功能不全相关症状，应及时就诊并接受相关治疗。