经皮肾镜碎石取石术中放置肾盂造瘘管对肾结石患者围术期指标、炎症因子及术后并发症的影响

李 建，陈 爽，王 强，朱秀波，李守燕，吕 杰

(1.四川省泸州市人民医院泌尿外科，四川 泸州 646000；2.四川省泸州市中医医院泌尿外科，四川 泸州 646000)

肾结石是泌尿外科常见疾病之一，由于饮食结构的变化和劳动强度下降，我国近年来肾结石发病率逐渐升高，是世界上结石高发地区之一[1]。肾结石较为严重时需进行外科手术治疗，过往采取开放取石手术，近年来随着内镜设备、碎石取石器械的不断发展，影像学定位结石的不断改进，经皮肾镜碎石取石术(PCNL)被广泛应用于肾结石的治疗，不仅对机体创伤小、术后恢复快，其清石效果也优于开放性手术[2，3]。传统PCNL需放置肾盂造瘘管以减轻肾盂压力、促进止血、预防尿外渗，且可保留通道以备再次手术[4]。但留置肾盂造瘘管会加重患者疼痛不适，术后需针对疼痛进行对症治疗，延长住院时间，增加医疗费用，拔管时也有继发性出血的风险，临床上考虑使用直径更小的造瘘管或不留置造瘘管以解决上述问题。本研究探讨PCNL中放置或不放置肾盂造瘘管对肾结石患者围术期指标、炎症因子、应激指标及术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料2017年3月至2019年7月泸州市人民医院泌尿外科行PCNL的90例肾结石患者。纳入标准：①经腹部平片、彩超、尿路造影确诊为肾结石，且需要进行PCNL治疗；②无明显手术禁忌证；③均为首次建立通道；④估计手术时间不超过2 h；⑤患者自愿签署知情同意书。排除标准：①明显结石残留需行二期碎石取石手术者；②重度肾积水，肾实质厚度﹤5 mm；③肾盂穿刺液为脓液者；④输尿管或肾盂输尿管连接部狭窄者；⑤合并严重出血、贫血或凝血功能障碍者；⑥合并自身免疫性疾病或长期服用免疫抑制剂者；⑦合并慢性肾炎、糖尿病、高血压、心肺功能异常者；⑧合并恶性肿瘤或结核患者；⑨妊娠期或哺乳期妇女。本研究经我院医学伦理委员会批准。根据简单随机分组原则，用抽签法将90例患者分为置管组(A组)和未置管组(B组)各45例。A组男24例，女21例；年龄28～67岁[(50.23±10.34)岁]；病程1～3年[(1.84±0.45)年]；结石直径1.02～3.67 cm[(2.34±0.66)cm]；肾积水轻度35例，中度10例。B组男27例，女18例；年龄26～66岁[(48.95±10.16)岁]；病程1～3年[(1.78±0.49)年]；结石直径1.08～3.62 cm[(2.39±0.71)cm]；肾积水轻度37例，中度8例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法两组入院后完善相关检查，根据尿常规、细菌培养、药敏结果对存在感染者予以敏感抗生素治疗。术前半小时内患者予以广谱抗生素或敏感抗生素预防感染。PCNL手术步骤：①采取气管插管全麻，先取截石位，常规消毒铺巾，于患侧逆行置入F5输尿导管，经输尿管导管滴入含1%美兰溶液的生理盐水，逆流至肾盂。②改为俯卧位，垫高腹部，选择12肋下、肩胛下角线与腋后线间的位置作为穿刺点，根据B超显示的结石位置、肾积水程度选择合适的穿刺径路。③穿刺成功后见蓝色尿液溢出，使用筋膜扩张器在斑马导丝的引导下将通道逐渐扩张至22F，留置22F工作鞘，建立经皮肾取石通道，所有患者只建立单一通道。④置入肾镜，停止输尿管导管内生理盐水灌注，开放导尿管引流尿液。⑤以生理盐水为灌注液，工作流量在300～500 ml/min，通过腔道窥镜液压灌注泵泵入肾盂内，调节灌水阀门可减少肾盂内压力。⑥使用瑞士EMS公司的第五代超声/气压弹道碎石系统进行腔内碎石和取石，碎石粉末因负压直接吸出，不易吸出的坚硬小结石可用异物钳取出。⑦术中明显出血处，更换电切液予以电凝止血。⑧术毕，A组留置F16肾盂造瘘管，固定缝合，B组将肾盂及肾周积液排出，无需留置肾盂造瘘管，填塞穿刺通道，缝合穿刺口即可。术后处理：术后常规检查，取结石作成分分析，观察患者生命体征变化；术前存在感染者继续使用敏感抗生素，定期复查尿常规，术前感染阴性者常规使用抗生素3 d预防感染；术后3～4 d复查腹部B超、平片，观察是否有残留结石；有造瘘管者排便正常即拔除肾盂造瘘管，无管者排便正常即拔除导尿管。

1.3 观察指标①围术期指标：患者手术时间、血红蛋白下降值、术后1 d疼痛评分[视觉模拟评分法(VAS)]、术后镇痛药物(双氯芬酸钠)用量、术后住院时间、医疗费用、首次结石清除率、止痛药物依赖率等指标。VAS评分标准[5]：划一10 cm长的线段表示0～10分的疼痛程度，患者根据自我感觉评分，得分越高则疼痛越剧烈。②炎症因子检测：分别于术前、术后1 d采集患者清晨肘静脉血3 ml，常规离心分离血清待检，用免疫比浊法检测C反应蛋白(CRP)水平，用酶联免疫吸附法(ELISA)检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、IL-8水平。③应激指标检测：同上取血清，用ELISA法检测去甲肾上腺素(NE)、内皮素(ET)、皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平，试剂盒来自美国Beckman公司。④术后并发症：记录患者术后大出血、输血、发热、术后感染、尿外渗、胸水、肾周血肿发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较B组术后1天VAS评分、术后镇痛药物用量、术后住院时间、医疗费用、止痛药物依赖率均低于A组(P<0.05)，两组手术时间、血红蛋白下降值、首次结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组手术前后炎症因子水平比较术后1 d，两组血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平均较术前升高(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组手术前后应激指标比较术后1 d，两组血清NE、ET、Cor、ACTH水平均较术前升高，B组低于A组(P<0.05)，见表3。

表1 两组围术期指标比较

表2 两组手术前后炎症因子水平比较

*与术前比较，P<0.05

表3 两组手术前后应激指标比较

*与术前比较，P<0.05

2.4 两组术后并发症比较两组术后大出血、输血、发热、术后感染、尿外渗、胸水、肾周血肿发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

PCNL是治疗复杂肾结石最有效的方法，随着手术技巧和经验的积累，手术器械和影像学检查的不断发展，手术时间和术后恢复时间不断缩短，并发症发生率不断降低。常规PCNL手术需留置肾盂造瘘管，一方面穿刺通道被压迫可减少出血，另一方面引流肾脏尿液可减少肾盂压力，保留穿刺通道也为再次手术做好准备。患者在PCNL术后需要绝对卧床，若难以忍受肾盂造瘘管牵拉造成的疼痛则需依赖于止痛药物进行对症治疗，延长住院治疗时间，增加费用[6]。随着医疗技术的进步、止血材料的应用，临床上考虑不放置肾盂造瘘管，以减轻患者痛苦。本研究结果显示，两组患者手术时间、血红蛋白下降值、首次结石清除率无显著差异，B组患者术后1 d VAS评分、术后镇痛药物用量、术后住院时间、医疗费用、止痛药物依赖率均低于A组，表明不留置肾盂造瘘管术后恢复、止痛药物依赖程度方面有明显优势。

CRP作为机体急性反应蛋白，机体受到创伤、感染等刺激时其浓度显著上升，可作为监测和诊断感染、评估术后炎症反应的一项指标[7]。TNF-α通过激活、趋化、聚集、黏附血液细胞引起机体炎症反应，在炎症级联反应中最先被激活，与其他细胞因子之间存在复杂的相互作用，机体被感染时其在血清中浓度迅速升高[8]。IL-6作为一种重要的B细胞刺激因子，参与机体炎症反应和免疫调节，可促进CRP的合成和释放，引起炎症的发热反应[9]。IL-8可刺激其趋化中性粒细胞，导致机体大量释放溶酶体酶及超氧过氧化酶，引发一系列并发症[10]。本研究发现，两组患者术后血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明显升高，组间比较无显著差异，说明留置或不留置肾盂造瘘管对术后炎症反应和感染发生无明显影响。ET是一种缩血管物质，也可抑制抗纤溶系统、抗血小板凝集，术源性损伤可导致ET在血清中含量增多[11]。NE、Cor是肾上腺产生的应激激素，正常情况下水平较低，一旦机体受到创伤则肾上腺大量合成，血清含量显著上升[12]。ACTH主要由垂体前叶分泌，生理功能在于刺激糖皮质类固醇等物质分泌，机体受创伤时其浓度明显升高[13]。本研究发现，两组患者术后血清NE、ET、Cor、ACTH水平均较术前升高，B组上述指标低于A组，表明置管对机体有一定损伤，患者应激反应更为强烈，不利于术后恢复。

术后并发症是影响PCNL患者恢复速度的重要因素，本研究中，两组患者术后并发症发生率较低且无明显差异，证实了PCNL的安全性。术后出血的常见原因在于穿刺和手术过程中的血管破裂和肾实质撕裂，留置肾盂造瘘管可进行压迫止血[14]。但在B超引导下术者可选择最佳穿刺点和路线，减少组织损伤和出血，而应用止血材料封闭肾造瘘通道也可避免通道出血，因而未置管者出血情况得到良好改善。尿外渗是肾周积液的主要原因，术中减轻肾盂压力是预防尿外渗的关键，术毕挤压患侧腰部可促进肾盂及肾周积液排出，止血剂封闭穿刺通道也可降低尿外渗发生率。术后发热、感染较为常见，因此需采取合适的抗生素进行预防，而有结石残留的患者更利于细菌繁殖，需加强抗感染治疗。

综上所述，PCNL中放置或不放置肾盂造瘘管均可达到良好的治疗效果，置管会对患者造成一定损伤，相比于未置管者术后疼痛明显，镇痛药物用量较多且依赖性更大，应激反应更为强烈，术后恢复更慢，增加医疗费用，但不增加术后感染等并发症发生率。在掌握适应证的基础上提倡不留置肾盂造瘘管，术中严重出血、肾盂穿刺为脓性、输尿管或肾盂输尿管连接部狭窄等情况下应留置肾盂造瘘管。