新型冠状病毒肺炎CT影像学表现初探

孔维芳，彭泽华，陶客言，蒲 红

(四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都 610072)

新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎，Coronal Virus Disease 2019，COVID-19)于2019年底首次于湖北省武汉市爆发，迅速蔓延至中国及世界各地，其临床症状不等，从无症状感染者到死亡病例均有报道[1～4]。胸部CT检查是新冠肺炎的疑似病例标准之一[1]，熟悉新冠肺炎的CT影像学特征，对其早期诊断、准确评估病情都非常重要。因此本文将对我院确诊病例的CT影像表现进行分析、总结，并对相关文献资料进行汇总，以提高对新冠肺炎CT影像表现的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院本部及东区2020年1月23日至2月23确诊新型冠状病毒感染的患者，共5例，男1例，女4例，年龄45～62岁，平均55岁。最终由疾病控制中心采用咽拭子实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性确诊。5例患者中，有1例合并高血压病史。共行9次胸部CT检查，18个肺叶，90个肺段，264处病变纳入分析。

1.2 检查方法设备为西门子16排螺旋CT，患者均采取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下，扫描层厚5 mm，层间隔5 mm，管电压120 kV，自动管电流，矩阵512 mm×512 mm，然后行1.0 mm薄层重建。

1.3 图像分析图像传至PACS工作站，首先由2位放射诊断医师(胸部CT诊断经验5年)对病变进行观察，意见不一致请教工作10年以上放射诊断医师。观察内容：①肺内炎性病变分布特点：单双侧、叶段、区域(胸膜下区、非胸膜下区)。②病变密度：纯磨玻璃影(GGO)、GGO伴网格影、GGO伴实变影。③病变形状：斑片状、条带状、小叶中心类圆形。④伴随征象：支气管含气征、“反晕征”、胸腔积液等。

2 结果

2.1 临床表现3例表现为发热伴咳嗽，1例为发热、寒战，1例为咳嗽；2例有明确的流行病史(密切接触武汉地区人员、家族聚集病例)，2例有非疫区密闭空间长途旅行史，1例无明确流行病史。血象：3例淋巴细胞轻度降低，2例血象正常。4例为普通型，1例因静息状态下指尖氧饱和度降低89%，为重型患者。5例患者，3例进行了DR检查，提示肺部炎症(图1a)。

2.2 CT表现

2.2.1病变分布特征 5例患者，初诊2例为单肺、3例为双肺，复查1例发展为双肺。264处肺内炎性病灶，右肺上叶60处(22.7%)、中叶20处(7.6%)、下叶59处(22.3%)，左肺上叶89处(33.7%)、下叶36处(13.6%)；位于肺胸膜下区188处(71.2%)，中央区76处(28.8%)。

2.2.2病变密度、形状 264处肺炎性病灶，单纯GGO为128处(48.5%)(图1b、2a)，GGO伴细小网格影为124处(47%)(图2b、2c、3a)，GGO伴密度增高影为12处(4.5%)，(其中6例为条索状，6例为小片状)(图1c、2d、3b)，未见单纯实变影。实变影出现在3例复查CT图像中(图2d、图3b、图1c)。斑片状病灶为127处(48.1%)，条带状为61(23.1%)(图4)，小叶中心类圆形为76处(28.8%)(见图2a、2e)。斑片状、条带状病灶共188处，位于胸膜下区为167处(89%)，小叶中心类圆形病变共76处，位于胸膜下区8处(11%)，非胸膜下区68处(89%)。

2.2.3伴随征象 264处病灶，伴随肺动脉分支增粗者32处(12%)(2c)，含气支气管征5处(1.9%)(图1b)，“反晕征”15处(5.7%)(图3a，图5)，小空洞1处(图2e)。9次CT检查，发现右侧胸腔积液1次；未见纵膈及腋下淋巴结增大。

图1 例1 CT影像学改变 a.DR示右肺下叶模糊斑片状稍高密度影，提示肺炎。b.右肺下叶胸膜下区斑片状GGO，边缘模糊，伴支气管含气征。c.治疗2天后，右肺下叶胸膜下GGO部分吸收，出现胸膜下线状影。

图2 例2 CT影像学改变 a.首次CT。左肺上叶孤立模糊类圆形GGO(箭头)。b、c.治疗3天后，双肺内出现多发GGO，斑片状GGO在胸膜下区，其内可见网格影及“反晕征”(弯箭头)；小结节状GGO位于肺中间带，可见增粗的肺动脉分支(2c白箭头)。d、e.治疗5天后，双肺内GGO范围增加，出现实变区(2d)，右肺上叶病变内见微小空洞影(2e)。

图3 例3 CT影像学改变 a.CT双肺上叶胸膜下区为主的大片状GGO，伴细线网格影，左肺上叶病变内可见“反晕征”(白箭头)。b.治疗后2天，病变出现收缩，其内密度不均匀增高，见纤维条影。

图4 例4 CT影像学改变 双肺胸膜下区斑片状、带状GGO。

图5 例5 CT影像学改变 双肺胸膜下区小斑片状、结节状GGO，右肺上叶GGO内见“反晕征”。

3 讨论

冠状病毒因其表面的尖刺类似皇冠而得名。新型冠状病毒(2019-Novel Coronal Virus，2019-nCoV)与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性较高。传染源为新冠肺炎(COVID-19)患者，无症状感染者也有可能，飞沫和接触传播，普遍易感，多数患者预后良好[1]。2月18日，《新型冠状病毒感染的肺炎诊治方案(试行第六版)》[1]把胸部CT肺炎影像表现作为疑似标准之一。胸部CT影像表现也是临床分型的依据之一[1]：轻型：仅轻微临床症状无肺炎影像表现；普通型：症状伴肺炎影像表现；重型：除呼吸、指氧饱和度、动脉氧分压异常外，肺炎影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者按重型管理。危重型：器官衰减，休克，ICU监护治疗。

5例患者，表现以咳嗽发热，伴或不伴胸痛、乏力等症状，血淋巴细胞百分比下降或正常，与文献报道相符[3，4]。以普通型为主。仅2例有明确流行病史，确诊较早；另2例有密闭空间长途旅行史，也引起了注意；1例患者因无确切流行病史不明确，从发病到确诊经历了17天，于我院就诊时已发展为重型。在湖北省以外的地区有少量流行病史不明确的患者[5，6]，对此类患者容易漏诊且造成交叉感染，因此值得警惕。

胸部CT肺炎病变分布特征：5例患者，4例为双侧病变，其中1例由单侧肺进展为双肺。264处病变，位于胸膜下区188处(71.2%)，中央区76处(28.8%)。肺叶分布差别不大，双肺上叶病变多于中叶及下叶。与大多文献报道一致[3～7]。一研究显示，44/51(86%)患者双肺受累，41/51(80%)位于双肺后份，44/51(86%)位于外周胸膜下区[5]。对121例患者的研究，60%患者为双肺受累，以发病后期(6～12天)的患者显著，有88%双肺受累[8]。有文献报道下叶分布较多。单侧肺受累者较少，其中以右肺为主[6～8]。

胸部CT炎性病变影像特征：CT特征影像表现为纯GGO，GGO伴小叶内间隔增厚的网格影，分别占为128处(48.5%)、124处(47%)，少部分病灶在后期出现GGO伴实变影，与文献报道相符[5～8]。病灶以斑片状为主，为127处(48.1%)，条带状及小叶中心类圆形类似，分别为61处(23.1%)、76处(28.8%)，且斑片状、条带状病灶多位于胸膜下区，小叶中心类圆形病变多位于非胸膜下区。GGO伴或不伴网格状改变，提示间质性肺炎改变可能；早期非胸膜下区的小叶中心类圆形GGO，提示病灶起源于小叶核心可能；胸膜下条带状GGO提示小叶周围间质炎变可能。也可见少数单纯实变病例的报道[5，8]。GGO、实变影出现的时期略有不同：本院2例后期GGO内出现少许实变影。CT复查间隔> 4天的患者较≤4天的患者实变病变多(431/712～129/612)[5]，与年轻患者相比，老年患者合并实变明显增多，GGO病变减少[5]。重症患者或ICU病房的患者以肺实变更常见[4，7]。对21例有持续随访的患者的研究显示[9]，0～4天以GGO为主，5～8天以GGO伴随“铺路石征”为主，9～13天以实变为主，14天及以上实变吸收。肺实变大多出现在病程后期、年长者或重症患者，对治疗有一定的警示作用。

伴随征象：支气管含气征，病变内肺动脉增粗，“反晕征”是较常见的伴随征象[5～8]。有极少量的患者纵膈淋巴结轻度增大[6]、少量胸腔积液[6，7]。我们观察到，在随访影像中，患者表现出小空洞样的改变，目前的文献中尚未见类似报道，需要更多样本的观察。

病程变化：目前关于大型的临床、影像、病理研究尚缺乏，基于目前的临床实践，根据病变受累的范围和表现，推荐将COVID-19的CT表现分为3个阶段[2]：早期：表现为单发或多发的局限性结节状GGO，淡薄的斑片状GGO，可见小血管增多，类似于细网格状阴影或“铺路石征”，“反晕征”；进展期：多发新病灶出现，原有病变范围扩大，病灶内出现大小、程度不等的实变，有“晕征”“反晕征”，可见空气支气管征；重症期：病变进一步进展，双肺弥漫性实变，密度不均，或大斑片状GGO，可呈“白肺”表现，伴胸膜增厚、胸腔积液。

有1例患者初期仅显示孤立小叶中心类圆形GGO，3天后迅速进展为双肺多发病变，因此对于微小病变也需要随访。据报道，21例确诊COVID-19患者，有3例初次CT未见异常，复查CT有2例胸部CT肺内出现病变，1例胸部CT始终未见异常[6]。121例确诊COVID-19患者中有27例CT检查未见异常，其中20例为早期(0～2天)患者[7]。提示CT阴性也并不能完全排除COVID-19，有可能是处于疾病早期，或可能是轻型患者。因此对有明确流行病史、具有典型症状或血象表现的患者进行CT随访及反复病毒核酸检测很有必要。另一方面，有报道5例疑似COVID-19患者，具有典型的COVID-19CT表现，但新型冠状病毒核酸检测初筛阴性，经反复核酸检测最终确诊COVID-19[10]。说明典型的COVID-19CT表现对其诊断具有高度提示作用。

虽然COVID-19的影像表现有一定特征，但仍与其他病原引起的肺炎有一定的重叠。与先前报道的SARS-CoV和MERS-CoV[5，6，10]的发现有一些相似之处，它们均属于冠状病毒类别。尚需与其他病毒型肺炎相鉴别：流感病毒占首位[2]。我们的研究最大缺陷在于病例数有限，未能进行统计分析，COVID-19的影像表现还需要更多的探索和研究。