6例新型冠状病毒肺炎流行病学及临床特征分析

黄 斌，谢 辉，石 平，周 骥，郑丽霞，严 肃，徐莉娟，王朝智

(1.四川省广元市第三人民医院，四川 广元 628001；2.四川省广元市中心医院，四川 广元 628001；3.四川省广元市利州区中医院，四川 广元 628001；4.四川省广元市疾病预防控制中心，四川 广元 628001)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是当前严重威胁人民生命健康、破坏经济社会稳定的重大传染性疾病。COVID-19具有较强的传染性[1]，并有一定的致死率。由于COVID-19是一种新发的呼吸道传染病，人们对其疾病特点、发展演变、预后转归等多方面的认知尚不充分，当前的防治工作还存在诸多难点。广元市于2020年1月27日至今共报告6例输入性新型冠状病毒肺炎确诊病例。我们总结分析了6例患者的流行病学资料、临床特征及治疗情况，以期进一步探索COVID-19的临床特点和诊治规律，为COVID-19的防治提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月27日至2020年2月18日在广元市第三人民医院经痰/咽拭子新型冠状病毒核酸检测确诊的COVID-19患者共6例。诊断标准符合国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》。首例患者由四川省专家组确认，其余5例患者由广元市专家组集体会诊后确认。

1.2 方法资料收集主要通过查阅患者的电子病历完成，收集内容包括患者的人口统计学资料、病史、症状、体征、实验室检查结果、胸部CT影像、治疗方案、转归等。如病历资料提供的信息不全面或存有疑问，则通过电话回访的方式加以完善和补充。患者的流行病学资料由广元市疾病预防控制中心专门负责流行病学调查的专业人员完成，资料详尽、可靠。

1.3 统计学方法使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料服从正态分布采用均数±标准差表示，计数资料采用频数(百分比)表示。

2 结果

2.1 一般情况及流行病学资料6例患者中男性居多。年龄13～60岁[(41.00±15.81)]岁，以中青年为主。职业分布以农民工(3例)和个体工商户(2例)为主。6例患者均为输入性病例，全部来自于武汉及周边地区，其中3例为家庭聚集性发病。6例患者的传播方式主要为日常生活接触传播。潜伏期1～13天，中位潜伏时间为3天。见表1。

2.2 患者的症状、体征及合并症6例患者轻型1例，普通型5例，无重症及危重症病例。其中轻微干咳伴鼻塞、流涕1例，仅有发热1例，发热伴咳嗽、咽痛、肌肉酸痛3例，咳嗽、气短而无发热1例。6例患者仅有1例有肺部啰音，其余均无异常肺部体征。合并高血压1例，合并糖尿病1例，合并慢性支气管炎1例，其余3例无合并症。

2.3 实验室检查血常规：白细胞总数正常5例，降低1例，淋巴细胞绝对值及淋巴细胞比率4例正常，2例降低；6例患者中性粒细胞绝对值、中性粒细胞比率、血红蛋白及血小板计数均正常。C反应蛋白(CRP)正常5例，升高1例。降钙素原(PCT)5例正常，1例升高。红细胞沉降率正常4例，升高2例。丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)5例正常，1例轻度升高。肌酸激酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、D-二聚体6例患者均正常。

2.4 影像学结果1例胸部高分辨CT无异常。其余5例均主要表现双下肺、胸膜下分布的斑片影、磨玻璃影，见图1。其中1例患者左下肺斑片影周围可见磨玻璃影，呈“晕征”，见图1b。另1例患者右下肺外带可见磨玻璃影被环形实性影所包绕，呈“反晕征”，见图1d。

图1 COCID-19 CT影像学改变 a：双下肺胸膜下分布为主的斑片影、磨玻璃影；b：左下肺结节影周围可见“晕征”；c：双下肺胸膜下分布为主的磨玻璃影；d：右下肺胸膜结节影可见“反晕征”。

2.5 核酸检测结果及治疗、转归6例患者痰/咽拭子新型冠状病毒核酸全部阳性，1例患者同时粪便核酸阳性，其余病例粪便核酸阴性。1例13岁患儿仅使用了α-干扰素(商品名：凯因益生，生产厂家：北京凯因科技股份有限公司，生产批号：20200101)雾化吸入，4例患者使用了α-干扰素雾化联合洛匹那韦利托那韦(商品名：克力芝，生产厂家：美国艾伯维公司，生产批号：1112252)抗病毒治疗。另1例45岁女性联合使用克力芝和α-干扰素雾化治疗，粪便核酸持续阳性，后改为阿比多尔(生产厂家：江苏吴中医药集团苏州制药厂，生产批号：190924)联合磷酸氯喹(生产厂家：上海上药中西制药有限公司，生产批号：180601)抗病毒治疗2天后核酸阴转。除1例轻症患者外，其余患者均根据国家诊疗方案进行了氧疗/或对症治疗。对于合并高血压和糖尿病的患者进行了降压和控制血糖治疗。6例患者核酸转阴时间8～20天，中位转阴时间为11天，转阴时间最长的病例为13岁患儿。所有患者均治愈出院。见表2。

表2 6例患者的冠状病毒核酸检测及治疗转阴时间

+：阳性，-：阴性；转阴时间指抗病毒治疗开始至核酸检测阴转时间

3 讨论

COVID-19自2019年12月在武汉爆发以来，已造成全球数万人感染，成为全球广泛关注的重大公共卫生事件[2]。COVID-19的病原体为新型冠状病毒(2019-nCoV)，与其他两种我们熟知的由冠状病毒导致的呼吸道传染病严重急性呼吸道综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)相比，具有更强的传染性[1，3～5]。COVID-19是一种新发传染病，探讨和分析其流行病学和临床特征可以提高临床医生对COVID-19的识别能力，对COVID-19的防控具有重要意义。

本研究对6例COVID-19患者的流行病学和临床资料分析发现，6例患者中以男性居多，由于本研究受到样本量的限制，可能不具有代表性，但另外两项较大样本量的描述性研究也发现COVID-19患者男性明显多于女性[6，7]。造成这种差异的原因可能是由于COVID-19的早期病例主要与武汉华南海鲜市场相关，华南海鲜市场的商贩以男性青壮年劳动力居多，其更容易受到2019-nCoV感染。此外，亦有研究认为可能与女性激素的特殊保护作用导致女性对病毒相对不易感有关[7，8]。本研究病例均为输入性病例，疫源地全部为武汉及周边地区，职业以流动性较大的农民工和个体商户为主，年龄集中在30～55岁。因此，这部分人群是当前联防联控机制下监控的重点。通过对6例患者的详细流行病学调查发现接触传播和飞沫传播是最可能和最重要的传播方式。6例患者可追溯的潜伏期1～13天，因此，对可疑人群严格执行14天的医学观察期是合理和必要的。6例患者中有3例系家庭聚集性发病，分别是父亲(42岁)、母亲(36岁)和儿子(13岁)，但值得注意的是，与首先发病的母亲有着更为亲密接触的3岁女儿并未遭受感染。国内的一些流行病学调查和研究亦发现儿童相对不易感[1，5，9]，其确切原因尚不清楚，提示COVID-19存在较为复杂的传播动力学和流行病学特征，需要进一步探索和研究。

6例患者为轻型或普通型病例，症状相对较轻。症状多为发热、咳嗽、气短、咽痛、肌肉酸痛、乏力等，其中发热和咳嗽是最常见的症状。这与Chen等[7]在Lancet上发表的一项观察性研究相一致。Wang等[6]对武汉大学中南医院收治的138例患者观察发现，相较普通型患者，重症患者更容易出现腹痛、腹泻、头晕、厌食等呼吸道以外的症状。我们收治的6例非重症患者均无腹痛、腹泻、头晕、厌食等呼吸道外症状，总体预后良好。腹痛、腹泻、头晕、厌食这些非特异症状容易被忽视，但这些症状的出现提示患者可能存在病毒感染导致的全身炎症反应和多系统损伤，更容易向重症演进，临床医生应当加以识别和警惕。一些观察性研究和流行病学调查[1]还发现，相较成人患者，COVID-19儿童患者症状轻，预后好[9]。我们收治的6例患者中有1例13岁轻症患儿，该患儿早期无症状，后期仅有轻微干咳、鼻塞、流涕症状，但该患儿咽拭子核酸阳性却持续20天。这说明此类无症状或轻症患儿是COVID-19重要的传染源，并且儿童与家庭成员之间会有更多的亲密接触，进一步增加了传播风险，因此，应特别重视对儿童医学观察者的监测和管理。另5例患者的症状和影像学异常均较明显，却少有肺部体征，提示COVID-19的普通型患者存在症状与体征、影像学改变与体征分离的现象，这亦与大多数病毒或非典型病原体导致的间质性肺炎的临床表现相类似[10]。

6例患者实验室检查的异常表现多为白细胞总数和/或淋巴细胞比例轻度降低，C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高，无COVID-19重症患者常见的白细胞总数、中性粒细胞计数、D-二聚体、肝酶、肌酶升高等实验室异常[6]。其中以淋巴细胞比例降低最常见。6例普通型患者的胸部高分辨CT多表现为双下肺、胸膜下分布的斑片影、磨玻璃影，这与国家诊疗方案和大部分观察性研究的描述相一致[6，7]。此外，通过分析6例患者的胸部影像，我们发现COVID-19患者的胸部影像上可出现晕征，部分病例还可呈现反晕征，其本质仍可能是肺间质受累的表现。这说明了COVID-19影像学表现的多样性和复杂性，在临床上应当加以识别和注意。

本研究收治的6例患者痰/咽拭子2019-nCoV核酸检测全部阳性，其中1例女性患者粪便核酸同时呈现阳性，并且持续时间较长。因此，患者在解除隔离时，粪便核酸检测是重要的参考标准。不仅如此，香港学者还发现部分COVID-19患者唾液的新型冠状病毒核酸检测阳性，并且可以从唾液中培养出活病毒[11]。近期，钟南山院士团队发表在medRxiv上的研究还从COVID-19患者的尿液、消化道出血创面中分离培养到了病毒[12]。这说明2019-nCoV在患者体内广泛存在，除了飞沫传播和接触传播外，病毒还可能通过进餐传播和排便、排尿等方式在下水道和城市排水系统中传播，这需要引起特别关注。从6例患者的治疗情况分析，普通型患者通过氧疗、抗病毒等治疗后症状可以较快改善，整体预后良好。6例患者抗病毒治疗后核酸转阴的中位时间为11天。其中仅使用干扰素雾化的轻型患儿核酸转阴时间为20天。另1例症状较轻的45岁女性，咽拭子和粪便核酸同时阳性，使用克力芝联合干扰素雾化核酸仍持续阳性，后换用阿比多尔和磷酸氯喹后2天核酸阴转，转阴时间为18天。在这两例患者上观察到的现象提示：部分症状轻的患者核酸阳性的持续时间可能较长，这可能与机体的免疫状态和病毒之间复杂的相互作用有关；不同的抗病毒药物在抑制病毒复制、缩短核酸转阴时间上可能存在较大差别。但这都需要更大样本量和更严谨的研究设计来加以验证。

综上所述，COVID-19的传染性强，湖北省外的低流行地区以输入性病例为主，飞沫传播和接触传播是最主要的传播途径，应特别注意家庭聚集发病和无症状儿童患者在疾病传播中的作用。发热和咳嗽是COVID-19患者最常见的症状，淋巴细胞降低是最常见的实验室检查异常。双下肺、胸膜下分布的斑片影、磨玻璃影是最常见的胸部影像学改变，部分可见晕征。痰/咽拭子、粪便、尿液、唾液等标本均可检测出2019-nCoV核酸，病毒有可能通过进餐、排便、排尿等方式传播。轻型和普通型患者通常预后良好。抗病毒治疗可能具有缩短核酸转阴时间，减少传播风险的作用。

本研究主要不足之处在于仅为观察性研究，受到病例来源的限制，样本量小，不能进行严格的对照分析。今后我们可以收集多中心更大样本量的临床数据加以对比分析，得出更有代表性的临床研究结论。