眼部蠕形螨感染与睑板腺功能障碍的相关性分析*

程胜男，黄渝侃

华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科，武汉 430022

睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)是一种弥漫性的、多个睑板腺腺体受累的慢性炎症反应性疾病，是睑板腺腺体分泌脂质的功能紊乱，造成脂质的质和(或)量改变，进而导致泪膜的稳定性下降和眼表炎症反应，从而产生一系列的眼部不适，严重时还可能伤及角膜而导致视力下降。许多眼部和全身因素均会导致MGD的发生，如佩戴角膜接触镜，激素紊乱，皮肤病以及环境和药物因素。蠕形螨是最常见的人体寄生虫，虽然种类繁多，但感染人体的只有毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。在眼科，蠕形螨感染被认为是慢性睑缘炎、结膜炎和睑板腺功能障碍的病因之一[1]，但具体致病机制尚不明确。本课题从临床的实际问题出发，利用活体共聚焦显微镜(invivoconfocal microscopy，IVCM)定量检测眼部蠕形螨并分析MGD患者与非MGD患者眼部蠕形螨感染情况，利用LipiView®眼表面干涉仪测量泪膜脂质层厚度(tear film lipid layer thickness，LLT)，利用非接触式红外睑板腺照相系统观察睑板腺(meibomian gland，MG)的缺失情况，同时分析MGD患者蠕形螨感染数量与其相关临床体征的相关性，探讨眼部蠕形螨在MGD发生发展中的作用，以期得到更多的客观数据，从而更有效地治疗MGD。

1 资料与方法

1.1 研究对象的选择

选取2017年9月至11月就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科门诊的患者作为研究对象，经华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会批准，严格遵循Helsinki宣言，详细告知被检者此次检查的目的和需要进行检查的内容，在被检者签署知情同意书后对其进行一系列相关眼部检查。

1.2 病例纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 年龄大于18岁，男女不限，自愿参加本试验的患者。患者存在以下情况之一，即诊断为MGD：(1)睑缘充血、肥厚、毛细血管扩张、皮肤黏膜交界处发生变化；(2)睑板腺开口可见隆起、瘢痕、脂帽、脂栓、纤维化、堵塞；(3)睑板腺分泌物混浊，如呈颗粒状或者牙膏状，轻压眼睑时睑板腺分泌物排出困难[2]。除去MGD患者，选取的患者即作为对照组。

1.2.2 排除标准 年龄未满18周岁；眼部或全身正处于急性炎症期；正在使用局部(如滴眼液或者眼膏)或全身药物治疗；眼部外伤、眼部畸形瘢痕、眼球突出、眼睑闭合不全、眼表疾病及其他炎症性眼病；3个月内接受过眼部手术；糖尿病、类风湿、免疫性疾病及其他严重的全身性疾病；检查当天配戴角膜接触镜等。

1.3 研究方法

1.3.1 眼表疾病指数(ocular surface diseases index，OSDI)量表 OSDI是衡量干眼症严重程度的有效可靠的工具，包括眼部症状、视觉功能和环境触发因素3个亚量表(12项)。根据干眼症状的严重程度，OSDI评分范围为0 ～ 100分，无症状者为0分，症状最明显者为100分[3]。

1.3.2 泪膜脂质层厚度(LLT) LLT通过LipiView®眼表面干涉仪(TearScience，Inc.，Morrisville，NC，USA)检测。嘱被检者勿用力揉眼，双眼平视前方并处于自然眨眼状态，然后粗调仪器，使双眼的下瞳孔缘至下泪河上方约1 mm区域反射出来的泪膜图像出现在仪器屏幕中央，然后调整焦距，使屏幕上的泪膜图像最清晰，拍摄时长为19.1 s，即可采集这段时间的动态泪膜干涉图像。LipiView®眼表面干涉仪可根据此自动得出LLT值，记录被检者的平均LLT值[4]。

1.3.3 泪膜破裂时间(BUT) 将无菌玻璃棒沾适量的荧光素钠，轻轻接触患者下睑结膜囊，然后用裂隙灯的宽裂隙光带，调至钴蓝光下观察，嘱患者双眼平视前方，并正常瞬目3次，记录最后一次瞬目后直至角膜出现第1个裂纹或干斑的时间，以上述相同的方法测量3次，取3次测量结果的平均值。

1.3.4 角膜荧光素染色(FL) 将无菌玻璃棒沾适量的荧光素钠，轻轻接触患者下睑结膜囊，嘱患者正常瞬目后双眼平视前方，然后用裂隙灯的宽裂隙光带，调至钴蓝光下观察。角膜上皮无染色记为0分；角膜上皮少量散在点状染色记为1分；角膜上皮较多点状染色但还未融合成片记为2分；角膜上皮片状染色记为3分。

1.3.5 泪液分泌试验(SⅠT) 反映基础泪液分泌量，此检查需在安静、光线稍暗的环境下进行，不使用表面麻醉剂，嘱患者静坐，将泪液检测滤纸条的头端反折，嘱患者眼球轻度上转，然后将反折处置于下睑中外1/3结膜囊内，嘱患者轻轻闭眼。因滤纸条遇泪液会变成黄色，遂5 min后取下滤纸条，滤纸上黄色区域对应的长度就是该患者的泪液分泌量。

1.3.6 睑缘及睑板腺检查(上睑) 用裂隙灯的宽裂隙光直接观察。睑缘异常评分：睑缘肥厚、毛细血管扩张、毛细血管充血、睑缘皮肤黏膜交界处发生变化，其中任意一项记1分，共4分；睑板腺开口异常评分：有脂帽、隆起、脂栓或堵塞，其中任意一项记1分，共4分；睑板腺分泌物的性状评分：蛋清状记为0分，奶黄状记为1分，颗粒状记为2分，牙膏状记为3分；睑板腺分泌物排出的难易程度评分：轻压眼睑，可见中央前部有分泌的腺体数为5条记为0分，有分泌的腺体数为3～4条记为1分，有分泌的腺体数为1～2条记为2分，有分泌的腺体数为0条记为3分。

1.3.7 睑板腺(meibomian gland，MG)缺失率 通过非接触式红外照相系统(Sirius system，CSO，Italian)观察睑板腺的缺失。嘱患者双眼向下注视，翻转上睑，使用Sirius的睑板腺照相功能及其自带的面积测量功能进行睑板腺缺失面积的测定。

1.3.8 活体共聚焦显微镜(IVCM)观察毛囊蠕形螨 使用IVCM(HRT-3，德国Hidelberg Engineering公司)中“RCM模块”观察睫毛根部毛囊内蠕形螨。翻转患者上睑，充分暴露上睑的睫毛根部，推进镜头，使患者上睑睫毛根部与无菌接触帽接触，调整聚焦平面和深度，开始沿鼻侧、中央、颞侧依次各扫描3根睫毛根部，共9根睫毛根部，采集并存储相应的图像。将被检测眼上睑睫毛根部毛囊内蠕形螨参数作为观察及统计学分析对象。记录每一个毛囊内的蠕形螨数量，并累计9个毛囊。感染的蠕形螨数量为1～3只时记为轻度感染；感染的蠕形螨数量为4～9只时记为中度感染；感染的蠕形螨数量为10～15只时记为重度感染；感染的蠕形螨数量大于15只时记为极重度感染。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者的一般情况分析

MGD组52例(103眼)，其中男性24例(48眼)，女性28例(55眼)，年龄23～85(52.15±16.20)岁；对照组31例(62眼)，其中男性16例(32眼)，女性15例(30眼)，年龄18～73(45.64±14.75)岁，两组年龄及性别差异无统计学意义(P值分别为0.071和0.630)。

2.2 MGD组与非MGD组各项检查指标的比较

MGD组BUT低于非MGD组，差异有统计学意义(P<0.05)；MGD组FL评分、睑缘及睑板腺评分、睑板腺缺失率均高于非MGD组，差异均有统计学意义(均P<0.01)；MGD组与非MGD组OSDI评分、LLT、SⅠT之间差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 MGD组与非MGD组各项检查指标的比较Table 1 Comparison of measures between MGD group and non-MGD

与MGD组比较，*P<0.05**P<0.01

2.3 MGD组与非MGD组蠕形螨感染情况分析

MGD组蠕形螨感染阳性92眼，检出率为89.32%，高于非MGD组(蠕形螨感染阳性39眼，检出率为62.90%)，差异有统计学意义(χ2=16.510，P<0.01)。MGD组蠕形螨感染阳性患者中有28.26%(26眼)为轻度感染，明显低于非MGD组(43.59%，17眼)；MGD组有44.56%(41眼)为中度感染，稍低于非MGD组(53.85%，21眼)；MGD组有19.57%(18眼)为重度感染，明显高于非MGD组(2.56%，1眼)；MGD组有7.61%(7眼)为极重度感染，而非MGD组无极重度感染眼。见图1、2。

A：睑板腺缺失率为59.6%；B：蠕形螨感染数量为7只(中度)；C：蠕形螨感染数量为4只(中度)图1 MGD患者睑板腺缺失及毛囊蠕形螨感染图Fig.1 Deficiency of meibomian gland and infestation of demodex in MGD patients

2.4 MGD组蠕形螨感染数量与各项检查指标的相关性分析

蠕形螨感染数量与FL评分呈正相关(rs=0.299，P=0.004)，与BUT呈负相关(rs=-0.281，P=0.007)，与LLT、OSDI评分、SⅠT、睑缘及睑板腺评分、睑板腺缺失率的相关性分析无统计学意义(均P>0.05)。

A：睑板腺缺失率为13.7%；B：蠕形螨感染数量为0只；C：蠕形螨感染数量为1只(轻度)图2 非MGD患者睑板腺缺失及毛囊蠕形螨感染图Fig.2 Deficiency of meibomian gland and infestation of demodex in non-MGD patients

3 讨论

全世界约有6000万干眼症患者，而MGD很可能是引起眼部不适和眼表异常的主要原因[5]。正如先前许多研究所报告，MGD会引起过多的泪液蒸发，导致眼表面摩擦增加，对上皮细胞造成损害，从而导致各种干眼症状，在30岁以下的干眼症患者中MGD患病率为33%，在60岁或60岁以上的患者中为71.7%[6-7]，它可以被认为是一个公共卫生问题，因为20%的欧洲人和60%的亚洲人都遭受着MGD[8]。根据皮肤科文献，蠕形螨可在所有正常人的皮肤上被发现，平均来说，成人皮肤蠕形螨的数量约为5/cm2[9]。它们通常不会引起任何皮肤病，但是当寄生虫穿透真皮时，它们会引起痤疮、酒渣鼻和毛囊炎[10]。在眼科，蠕形螨感染被认为是慢性睑缘炎、结膜炎和睑板腺功能障碍的病因之一，此外，还发现蠕形螨会引起角膜新生血管、边缘性角膜溃疡、大疱性角膜病变、浅表角膜混浊和结节性角膜瘢痕，尤其是在有眼红斑痤疮的患者[1]。2000年至2010年，伴有睑缘炎的患者蠕形螨感染的发病机制一直是重点研究课题，表明蠕形螨的感染在慢性睑缘炎患者中有较高的发病率。研究发现，在慢性和难治性睑缘炎患者中蠕形螨的感染率约为77%[11]，眼科门诊常规检查中的蠕形螨感染阳性率为70%[1]，伴有慢性眼部疾病的患者蠕形螨感染阳性率为99%[12]。

本研究发现MGD组眼部蠕形螨感染阳性率(89.32%)明显高于非MGD组(62.90%)，这与丁颖慧[13]、林秀丽等[14]研究结果一致，但其检出蠕形螨的方法是传统的拔睫毛镜检法，本研究运用的是活体共聚焦显微镜，放大倍率为800倍，成像具有在体、无创、便捷等优点，在检测过程中即可从图像上清晰观察到蠕形螨特征性的形态学结构[15-17]，尤其利于检出毛囊深部的蠕形螨。本研究还发现，MGD组的蠕形螨感染多为中重度和极重度(71.74%)，而非MGD组蠕形螨感染多为轻中度(97.44%)，提示可能轻度蠕形螨感染较少造成MGD，而中重度，特别是极重度蠕形螨感染可能与MGD的发生发展密切相关。与此同时，在MGD组蠕形螨感染数量与各项检查指标的相关性分析中发现，蠕形螨感染数量与FL评分成正相关(P=0.004)，与BUT成负相关(P=0.007)，说明眼部蠕形螨感染数量越多，其对MGD患者眼部的损伤越重。黄丽娟等[18]通过观察86例MGD患者眼部蠕形螨感染情况发现眼部蠕形螨感染会损伤MGD患者的眼部功能。张晓玉等[19]通过观察60例MGD患者睫毛毛囊蠕形螨感染情况也发现，蠕形螨感染可通过引起睑缘炎性反应，导致或加重睑板腺功能障碍。伴有睑缘炎的MGD患者，在临床诊疗中应该考虑到眼部蠕形螨感染的可能性。还有研究发现，蠕形螨感染数量多，并伴有严重的圆柱状鳞屑的患者可能没有明显的眼部症状，因此推测，眼部不适症状的严重程度与蠕形瞒感染的数量并无明显相关性[20]，与本研究结果一致。可能是由于OSDI量表更侧重于干眼相关症状的评估，而蠕形螨感染阳性的患者可能瘙痒症状会更重。Kabatas等[21]研究发现严重的瘙痒症状在蠕形螨感染阳性患者中更常见，而异物感、眼红、烧灼感、流泪等症状与蠕形螨感染阴性患者相比，差异无统计学意义。Lee，Koo等[1，22]研究发现，当蠕形瞒感染的数量增加时，BUT会下降，本研究亦证实了这一点；Lee等[1]研究还发现，蠕形螨感染的数量多，但其泪液分泌量并未明显减少或增多，两者间并无相关性，与本实验结果基本一致。

蠕形螨以皮脂、毛囊和腺上皮细胞为食，并可诱发皮肤和睑缘的炎症反应。睑缘蠕形螨可能与毛囊和皮脂腺口堵塞有关，并可引起上皮增生和过度角化、毛囊扩张以及对螨虫骨架及其代谢产物的反应，蠕形螨占据毛囊深层区域，导致毛囊根部脱落，这些变化可能导致睫毛和眉毛的过度脱落[9，23-24]。蠕形螨也是细菌的载体，例如链球菌、葡萄球菌或霍乱杆菌。螨表面的细菌抗原可引发宿主的炎症反应，而寄生虫肠道中存在的细菌则可刺激感染者外周血单核细胞的增殖。蠕形螨也能传播病毒和真菌[9，25]。当上述炎症蔓延至腺体开口区域时，会引起睑板腺分泌异常及其分泌物性状的异常，从而引起MGD，或加重MGD损伤的程度。因此，蠕形螨感染是导致炎性MGD的一个重要因素[19]。