人乳头瘤病毒16型感染与胃癌患者临床病理特征关系的Meta分析*

邓雯之，谷永红

中南大学湘雅三医院病理科，长沙 410006

胃癌是危害全球公共卫生的一类重大疾病，是全球范围内因癌症致劳力丧失修正寿命年(disability-adjusted life-years，DALYs)下降的主要原因[1]。全球因胃癌所致的经济负担和公共卫生压力极重，尤其是亚洲、拉丁美洲、欧洲的中部及东部。据2018年全球癌症数据统计，2018年新增胃癌病例数约100万例，仅次于肺癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌，胃癌导致死亡人数达73.8万人，仅次于肺癌、结直肠癌[1-2]。胃癌及许多消化道癌症与病毒感染引起的慢性免疫反应有关[3]。1995年Anwar等[4]首次报道在胃癌标本中发现人乳头瘤病毒。人乳头瘤病毒16型(human papillomavirus 16，HPV16)作为高危人乳头瘤病毒最常见的亚型之一，与生殖器癌症、头颈部癌症的关系已得证实，近年其与肺癌之间的联系也引起关注[5-6]。有文献表明HPV16与口腔癌[7]、肛门癌[8]、结直肠癌[9]等消化道癌症的关系密切，提示其可能在消化道其他部位癌症发病机制中也发挥一定作用[10]。全球胃癌患者的HPV16检出率从0%[11]到51.7%[12]不等，HPV16在胃癌病理发展中是否起作用仍无定论[13]。本Meta分析的目的是总结符合纳入标准的已发表中英文文献，对不同样本进行荟萃分析，初步评估HPV16感染与胃癌患者临床病理特征的相关情况，得出较客观可信的结论，从而为胃癌的诊断、治疗增加依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

用基本检索法在外文数据库Pubmed、EMbase、MEDLINE、Web of Science和Cochrane Library以关键词“gastric cancer”、“stomach cancer”、“cardia cancer”or“gastric neoplasm”、“stomach neoplasm”、“cardia neoplasm”、“HPV”、“human papilloma virus”进行检索，同样用基本检索法在中文数据库万方、维普、中国知网和中国生物医学文献数据库(CBM)以关键词“胃癌”、“贲门癌”、“HPV”、“人乳头瘤病毒”进行检索。检索时限为自建库日期至2019年1月。为避免漏检，由2名调查者依据纳入及排除标准独立进行文献筛选后互相核对，分歧由第三名调查者介入共同商讨解决。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)纳入的文献研究对象为胃癌患者，必须有明确的病理诊断；(2)HPV16检测方法为PCR或原位杂交(ISH)，HPV16检测型别明确；(3)文献需描述HPV16在胃癌组与对照组的感染情况或HPV16与胃癌患者临床病理特征的关系，对照组为非胃癌患者胃组织或胃癌患者癌旁正常组织；(4)实验设计科学，数据完整，信息详尽，统计方法合理。

排除标准：(1)使用细胞、动物、外周血细胞或血清为样本的研究；(2)样本量过少或过多(n≤15或n≥300)；(3)文献类型不符，如Meta分析、综述、评论、采访、会议论文、病例报告和非原始研究等；(4)非中英文文献；(5)重复发表、质量较差、数据不全和信息欠缺。

1.3 文献质量评价

按照纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[14]的方法分别对纳入的各篇文献行质量评价，该表以☆代表分值，范围在0颗☆至9颗☆之间，5颗或6颗☆定义为质量中等文献，7颗至9颗定义为较高质量文献。

1.4 数据提取

针对研究目的，提取下列相关资料及数据：研究作者、发表年份、研究地域、样本量、HPV检测方法、HPV型别、HPV16在病例组和对照组中的感染例数、对照组来源、平均年龄、性别、胃癌标本处理方式、发生部位、病理类型、分化程度、TNM分期、浸润深度和淋巴结转移情况等。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.3软件对纳入文献数据进行Meta分析，以比值比(OR)和95%可信区间(95%CI)作为统计量分析HPV16感染率与胃癌患者之间的关系，再对各研究行异质性检验，若P>0.100且I2≤50%，提示各研究结果同质性较好，需采用固定效应模型(FEM)；若P≤0.100和(或)I2>50%，提示各研究结果间异质性差异有统计学意义，则采用随机效应模型(REM)，讨论异质性来源并进行亚组分析。制作漏斗图评估发表偏倚的产生原因，使用敏感度分析测量合并后结果的稳定程度。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初步检索到相关文献2059篇，筛除重复文献589篇，进一步排除1414篇文献，原因为综述、基础研究、病例报道、荟萃分析及非相关研究。阅读全文后根据纳入与排除标准再次排除文献40篇(包括重复发表18篇，无对照组且HPV16亚组分析信息不全18篇，资料不足1篇，例数过少2篇，血清标本1篇)，最终纳入文献16篇，包括英文5篇，中文11篇，累计病例1066例，对照562例，具体特征见表1。

表1 检索文献基本资料信息Table 1 Basic characteristics of the included studies

a：年龄；b：性别；c：分化程度；d：部位；e：TNM分期；f：浸润深度；g：淋巴结转移；-：无资料

2.2 纳入文献质量评价

使用NOS量表对纳入文献的方法学进行评价，NOS评价得分为5～8分，判定为文献质量良好，具体评价过程及结果见表2。

表2 纳入Meta分析的16篇文献NOS质量评价(分)Table 2 The NOS quality evaluation of included studies(score)

2.3 HPV16感染在胃癌组与对照组Meta分析结果

共计14篇文献描述了HPV16在胃癌组与对照组中感染情况，胃癌组916例，对照组562例，总体研究异质性检验结果P=0.008，I2=54%，说明存在较大异质性，为排除潜在偏倚因素的影响，则采用随机效应模型进行分析，结果显示HPV16感染在胃癌组织和非癌变胃黏膜组织中的差异有统计学意义(OR=5.76，95%CI：3.08～10.78，P<0.01)。其中9篇文献以正常胃黏膜为对照组，3篇文献以慢性胃炎为对照组，2篇以癌前病变为对照组，使用亚组分析表明：HPV16在胃癌组与正常胃黏膜亚组(OR=7.29，95%CI：2.25～23.66，P=0.0009)、胃癌组与慢性胃炎亚组(OR=5.41，95%CI：2.93～9.99，P<0.01)、胃癌与癌前病变亚组(OR=3.84，95%CI：1.70～8.72，P=0.001)感染的差异均有统计学意义，但各亚组之间差异无统计学意义(P=0.65)，亚组间异质性小(I2=0%)，说明HPV16感染可能与胃癌有相关性，且与各对照组的非癌变胃黏膜的种类无关(图1)。

图1 对照组亚组分析结果森林图Fig.1 Forest plot of results of subgroup analyses defined by controls

2.4 HPV16感染与胃癌患者临床病理特征的Meta分析

2.4.1 HPV16感染与胃癌分化程度关系的Meta分析结果 共计11篇文献含HPV16感染与胃癌分化程度的信息，按分化程度分为中高分化组、低未分化组，异质性检验结果P=0.08，I2=40%，统计学异质性尚可接受，故采用固定效应模型进行分析，结果表明HPV16感染在中高分化胃癌和低未分化胃癌中的差异有统计学意义，HPV16在低未分化胃癌的感染高于中高分化胃癌(OR=0.58，95%CI：0.40～0.85，P=0.005；图2)。

2.4.2 HPV16感染与胃癌发生部位关系的Meta分析结果 共计5篇文献含HPV16感染与胃癌发生部位的信息，按发生部位分为贲门组和非贲门组，异质性检验结果P=0.45，I2=0%，无明显异质性，故采用固定效应模型进行分析，结果表明HPV16感染在贲门胃癌和非贲门胃癌中的差异有统计学意义，贲门癌中HPV16的感染较非贲门癌有所增高(OR=3.52，95%CI：2.11～5.90，P<0.01；图3)。

图2 HPV16感染与胃癌分化程度关系的森林图Fig.2 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the differentiation of gastric cancer

图3 HPV16感染与胃癌发生部位关系的森林图Fig.3 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the location of gastric cancer

2.4.3 HPV16感染与胃癌TNM分期关系的Meta分析结果 共计4篇文献含HPV16与胃癌TNM分期的信息，TNM分期分为Ⅰ～Ⅱ期及Ⅲ～Ⅳ期，异质性检验结果P=0.68，I2=0%，无明显异质性，故采用固定效应模型进行分析，结果表明HPV16感染在Ⅰ～Ⅱ期胃癌和Ⅲ～Ⅳ期胃癌中的差异有统计学意义，HPV16在Ⅲ～Ⅳ期胃癌的感染低于Ⅰ～Ⅱ期胃癌(OR=2.23，95%CI：1.09～4.56，P=0.03；图4)。

图4 HPV16感染与胃癌TNM分期关系的森林图Fig.4 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the TNM stages of gastric cancer

2.4.4 HPV16感染与胃癌浸润深度关系的Meta分析结果 共计2篇文献含HPV16与胃癌浸润深度的信息，按浸润深度分为T1～T2组及T3～T4组，异质性检验结果P=0.47，I2=0%，无明显异质性，故采用固定效应模型进行分析，结果显示HPV16感染在T1～T2组胃癌和T3～T4组胃癌中的差异无统计学意义(OR=2.50，95%CI：0.78～8.03，P=0.12；图5)。

2.4.5 HPV16感染与胃癌淋巴结转移关系的Meta分析结果 共计3篇文献含HPV16与胃癌淋巴结转移的信息，按淋巴结转移情况分为未转移组及转移组，异质性检验结果P=0.08，I2=61%，统计学异质性较大，故采用随机效应模型进行分析，结果显示HPV16感染在淋巴结未转移组胃癌和转移组胃癌中的差异无统计学意义(OR=1.08，95%CI：0.21～5.60，P=0.93；图6)。

图5 HPV16感染与胃癌浸润深度关系的森林图Fig.5 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the invasive depth of gastric cancer

图6 HPV16感染与胃癌淋巴结转移关系的森林图Fig.6 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the lymph node metastasis of gastric cancer

2.4.6 HPV16感染与胃癌患者年龄关系的Meta分析结果 共计5篇文献含HPV16与胃癌患者年龄的信息，按患者年龄分为≤50岁组和>50岁组，异质性检验结果P=0.31，I2=16%，统计学异质性尚可接受，故采用固定效应模型进行分析，结果显示HPV16感染在≤50岁组和>50岁组胃癌中的差异无统计学意义(OR=1.33，95%CI：0.64～2.79，P=0.44；图7)。

2.4.7 HPV16感染与胃癌患者性别关系的Meta分析结果 共计5篇文献含HPV16与胃癌患者性别的信息，异质性检验结果P=0.35，I2=11%，统计学异质性尚可接受，故采用固定效应模型进行分析，结果显示HPV16感染在男性组和女性组胃癌中的差异也无统计学意义(OR=1.08，95%CI：0.56～2.10，P=0.81；图8)。

图7 HPV16感染与胃癌患者年龄关系的森林图Fig.7 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the age of gastric cancer patients

图8 HPV16感染与胃癌患者性别关系的森林图Fig.8 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the gender of gastric cancer patients

2.5 敏感性分析

在胃癌组与对照组HPV16感染情况分析比较中，统计学异质性较大(I2=63%)。Cndido等[26]的结果与其他文献结果差异较大，且研究人群为巴西人，而该组其他文献研究人群均为亚洲人，人群差异可能对结果造成潜在的影响，故行敏感性分析，剔除Cndido等[26]的研究后，HPV16感染在胃癌组织和非癌变胃黏膜组织中的差异仍有统计学意义，结果显示HPV16感染在胃癌组仍高于对照组(OR=5.91，95%CI：4.12～8.46，P<0.01)，异质性检验结果P=0.10，I2=36%，异质性较剔除前明显下降，且OR、95%CI、P值变化不明显。

2.6 发表偏倚分析

若纳入文献数目大于10项则行发表偏倚分析，运用RevMan 5.3对包含胃癌组与对照组HPV16感染情况的14篇文献及包含不同胃癌分化程度HPV16感染情况的11篇文献绘制各自漏斗图(图9、图10)，结果显示，2图的点大多数位于漏斗内，且顶部数目较多，提示该2种Meta分析受发表偏倚影响程度较小，研究结论可靠性较高。

图9 胃癌组与对照组HPV16感染情况漏斗图Fig.9 Funnel map of HPV16 infection in gastric cancer group and control group

图10 HPV16感染与胃癌分化程度关系漏斗图Fig.10 Funnel map of the relationship between HPV16 infection and the differentiation of gastric cancer

3 讨论

HPV为小型无包膜的双链环状DNA病毒，完整的HPV病毒粒子包括一个7～8 kb的闭合环状双链DNA基因组，7个早期开放阅读框可调控E1～E7蛋白，2个晚期阅读框可编码病毒结构L1及L2。PaVE乳头瘤病毒基因组数据库(Papillomavirus Episteme)记录了218种不同基因型HPV，根据致瘤性和致病力的高低，HPV可分为高危型HPV(high-risk HPV，HR HPV)、低危人乳头瘤病毒(low-risk HPV，LR HPV)，HPV16作为临床上最常被检测出的HR HPV，其E5、E6蛋白通过降解抑癌基因p53和pRB的蛋白酶体来维持增殖信号，增加基因组的不稳定性，抵抗细胞死亡，并且还参与免疫逃逸、血管生成以及增殖微环境的稳定维持，进而导致癌症的发生发展，在肿瘤形成过程中发挥着不可或缺的作用[29-30]。目前已有HPV16感染与宫颈癌[31]、头颈癌[32]、肛门癌[33]、前列腺癌[34]、肺癌[35]等恶性肿瘤临床病理关系的系统分析，而有关HPV16在胃癌中感染情况的相关文献较少，并缺乏相关系统分析。

本研究在HPV16感染与胃癌患者的年龄、性别及胃癌的浸润深度、淋巴结转移未发现相关性。在分化程度的研究中，于皆平等[17]认为HPV16感染与胃癌分化程度无相关性，而综合11篇文献[12，16-17，19，21-27]研究结果提示，HPV16感染与胃癌分化程度明显相关，在分化程度越低的分组中，HPV16感染率越高。16篇文献中共有5篇文献[12，16，18，21，28]包含HPV16与胃癌发生部位的关系，对5篇文献行Meta分析得出：贲门癌中HPV16的感染率较非贲门癌中HPV16的感染率明显有所增高，提示存在HPV16从食道迁移到胃的可能性，这恰好与Fakhraei等[28]的观点一致。4篇[12，18，24-25]报道了关于HPV16感染与胃癌TNM分期相关性，结果表明Ⅲ～Ⅳ期HPV16感染率明显低于Ⅰ～Ⅱ期，说明在胃癌发生发展进程中，HPV16的感染可能起一定作用。

本研究存在的一些局限性：(1)纳入文献的研究群体大多数来自亚洲地区，缺乏包含其它地区研究群体的文献，导致研究群体单一；(2)文献语种限定为中、英文，未研究其他语言文献，且灰色文献缺乏，存在疏漏阴性结果文献而引起发表偏倚的可能；(3)本研究仅针对HPV16，未分析人乳头瘤病毒其他亚型以及其他因素的交互作用；(4)本研究纳入文献仅孙圣荣等[22]对胃癌患者进行随访，因此本文无法对HPV16感染与胃癌患者预后进行分析，仅黄宗明等[20]的研究包括HPV16感染与p53蛋白表达之间的关系，本文也未分析HPV16感染与胃癌患者p53蛋白表达之间的关系，存在完整性的欠缺。

综上所述，HPV16可能与胃癌发生发展密切相关，HPV16在胃癌组织的感染率高于非癌变胃黏膜组织，且可能与胃癌的分化程度、发生部位、TNM分期相关，而与胃癌患者性别、年龄及胃癌浸润深度、淋巴结转移无关。今后仍需更多高质量、大样本的病例对照研究或流行病学调查以得到更准确的结论，阐明其具体致病机制尚需要进一步研究。