舒缓疗护联合营养支持对消化系统晚期癌症患者生存状态的影响

鞠红霞

（靖江市人民医院肿瘤一科，江苏 靖江 214500）

消化系统晚期癌症患者由于肿瘤的局部作用、肿瘤导致的代谢改变和抗肿瘤治疗，普遍存在营养不良，其中的中重度营养不良发生率约占84%。营养不良可导致患者免疫力下降，加重患者感染危险性及癌因性疲乏的程度，患者对癌痛的耐受力下降，造成患者心理痛苦并严重影响其生活质量[2-3]。近年来，随着肿瘤循证医学研究范畴的不断拓展和临床诊治水平的不断提高，由日本、中国台湾等引入的舒缓医疗（也称姑息治疗）在临床得到广泛开展，服务范畴包括晚期患者癌痛的控制，对肿瘤伴随症状及抗肿瘤治疗所致不良反应的预防、诊断、评估和治疗，患者及家属的心理辅导和临终关怀护理等，均有效延长了恶性肿瘤患者的预期生存期，改善了患者身心生存状态[4-5]。本研究着重就我院收治的消化系统晚期癌症患者实施的舒缓疗护联合营养支持干预的临床成效进行总结和报告：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取选择2017年01月～2019年12月我院肿瘤科68例消化系统晚期癌症患者，随机分为观察组和对照组，每组34例。纳入标准：（1）经临床病理确诊的非终末期消化系统晚期癌症患者（预计中位生存期6个月以上）；（2）患者入院时均经营养风险筛查量表（NRS2002）评估，评估得分均大于3分，卡氏（KPS）评分＞60分，患者体质量指数（BMI）均低于＜18.5 Kg/m2；（3）患者神志清醒、语言沟通能力良好；患者及家属知情同意且自愿配合。排除极低生存预期患者（低于6 个月）及合并肝肾功能障碍患者。其中，对照组男20例，女14例，年龄32～85岁，平均年龄（52.83±6.41）岁；病理分型：食管癌12例，胃癌7例，肝癌4例，胰腺癌3例，胆管癌1例，结肠癌3例，直肠癌4例。观察组男21例，女13例，年龄33～86岁，平均年龄（51.68±6.12）岁；病理分型：食管癌11例，胃癌8例，肝癌4例，胰腺癌2例，胆管癌1例，结肠癌4例，直肠癌4例。两组患者基线资料相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施消化系统晚期癌症常规治疗护理和管理，指导患者及家属选择增强抵抗力的合理膳食营养补充，执行癌痛三阶梯缓解疼痛的药物治疗方案以及延长生存周期的抗感染及维持水电解质平衡等对症治疗措施，做好患者生活护理防止发生压力性损伤，加强精神关怀和心理护理。

1.2.2 观察组

再对照组常规管理基础上实施舒缓疗护联合营养支持干预疗法：（1）舒缓疗护：正确评估患者的身体状况（疼痛程度、营养状态、心理状况），并给予相应的处理，使晚期肿瘤及临终前患者在有限的生存期内减轻疾病痛苦，让其平静地走完人生的终点。全面评估患者整体营养状况，对存在营养不良和癌因性疲乏状况的患者根据病情特点制定营养支持方案，评估癌痛程度并选择口服或注射的WHO推荐的三阶梯药物规范镇痛方案，对出现难治性痛苦症状患者给予积极的对症处理，如对出现梗阻患者实施金属支架非手术姑息性治疗[6]。给予患者及家属精神支持和心理辅导，运用心理学知识和技巧，改变患者对死亡预期的焦虑、恐惧不良情绪，使患者能正视疾病，积极接受治疗[7]。（2）营养支持：①我院常用营养制剂包括口服能全力、能全素、百普力等。口服是肠内营养最理想的给药途径,可经口进食者在营养师指导下制作营养丰富的匀浆膳食，配合对无法经口进食或经口进食不足患者进行肠内营养剂选择时，选择简单易行、创伤小的无创鼻胃管或鼻空肠置管管饲或两种肠内营养支持疗法，该疗法时间最长可达4～6周，对患者的损害较小，大部分患者反映感到舒适[8]。②本组患者中食管癌和胃癌患者肠内营养支持应用有创置管技术，实施经内皮镜下胃造口微创术，经胃造口或空肠造口，将导管经造口直接置入胃或空肠内进行喂养。③对评估为SGA-C严重营养不良患者，在肠内营养基础上增加静脉（胃肠外营养疗法）营养支持疗法。患者肠外营养支持的营养成分组成包括：单糖、脂肪乳剂等能源类，蛋白质、氨基酸等氮源，某些特殊氨基酸（如谷氨酰胺、精氨酸），卡文注射液，维生素、电解质、微量元素、胰岛素及水分等。

1.3 观察指标

（1）对两组患者干预前后进行癌痛分级测评：采用WHO癌痛评估表(NRS)[9]，分值0～10分：无痛（0分）；轻度疼痛（l～3分）；中度疼痛（4～6分）；重度疼痛（7～1O分）。分值越高疼痛越剧烈。（2）采用心理痛苦管理筛查工具（DMSM）[10]，选取该量表中自陈式问卷-心理痛苦温度计（DT），以表示心理痛苦程度的0～10刻度数字测量，国内外测量学评估任务分界点定为4分时敏感度和特异性最好，定义为DT≥4分者为显著心理痛苦。（3）采用癌因性疲乏（PFS）[11]评估患者主观疲劳不适感，包括感觉、情绪、认知、行为4个维度，共22个条目，每项按0～10计分，最终得分为总分除以22，并根据得分分为3个等级： 0～3分(无或轻度疲乏)，4～7分(中度疲乏)，＞7分(重度疲乏)。得分越高，疲乏感越重。（4）运用生存质量核心问卷（QLQ-C30）[12]评价患者干预前后生存质量，包括躯体、情绪、认知、社会功能和整体评分，得分越高说明生存状况越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

干预前，两组生存状态相关指标NRS、PFS和QLQC30评分比较无明显差异（P＞0.05）；干预后，观察组生存状态相关指标中NRS、DMSM 、PFS评分明显低于对照组；观察组QLQ-C30各项目得分及总分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表1和表2）。

表1 干预前后两组的NRS、DMSM和PFC评分比较（±s）

表1 干预前后两组的NRS、DMSM和PFC评分比较（±s）

组别 例数 NRS评分（分） DMSM评分（分） PFS评分（分）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 34 7.75±1.21 4.61±1.15 5.44±1.02 3.18±0.82 7.12±0.72 5.38±0.59观察组 34 7.81±1.27 6.65±1.06 5.46±1.08 4.61±0.76 7.23±0.84 3.34±0.62 t--0.1994 -7.6056 -0.0785 -7.458 -0.5798 13.8984 P-0.8425 ＜0.001 0.9377 ＜0.001 0.5641 ＜0.001

表2 两组干预前后QLQ-C30各项目得分及总分比较（±s）

表2 两组干预前后QLQ-C30各项目得分及总分比较（±s）

项目 干预前 t值 P值 干预后 t值 P值对照组（n=34）观察组（n=34） 对照组（n=34）观察组（n=34）躯体功能 45.61±3.73 45.58±3.75 0.0331 0.9737 54.12±2.82 72.28±3.64 -22.9968 ＜0.001情绪功能 46.13±3.42 45.84±2.87 0.3787 0.7061 48.86±2.39 62.68±2.75 -22.1175 ＜0.001认知功能 45.28±5.31 45.58±4.74 -0.2458 0.8066 50.41±5.51 62.38±2.54 -11.5038 ＜0.001社会功能 45.64±3.49 45.26±3.32 0.4600 0.647 48.52±3.25 61.48±3.43 -15.9928 ＜0.001整体评分 54.32±3.34 53.21±3.37 1.3641 0.1772 59.22±5.11 76.32±5.13 -13.784 ＜0.001

3 讨 论

晚期恶性肿瘤患者因消耗加之机体对营养的吸收和摄入障碍影响，普遍存在营养不良风险，其中约有31%～87%的消化系统或头颈部肿瘤患者存在中重度营养不良状况[13]。营养不足常可加重患者放化疗不良反应及并发症的发生，伴发癌痛和癌因性疲乏，患者承受严重的心理痛苦，甚至导致抑郁症的发生，严重影响患者总体生活质量，严重时还可导致死亡率的升高[14]。

近年来，我国对癌痛治疗的政策法规对晚期肿瘤及临终前患者的治疗规范要求为，在有限的生存期内尽可能减轻疾病痛苦，让患者平静地走完人生的终点。重视肿瘤的舒缓疗护是当前临床肿瘤学一个趋向，也是目前我国肿瘤积极康复治疗的重要手段[15]。笔者通过查阅临床文献发现，消化系统晚期癌症患者舒缓疗护中的姑息治疗方案严格按照规范要求进行不断完善，其中的营养支持疗法是发生中重度营养不良晚期癌症非终末期患者的针对性治疗手段。诸多肿瘤临床研究证明，选择适当的肠外、肠内营养支持疗法，可有助于晚期恶性肿瘤患者生活质量的改善，可有效延长其生存期。本研究纳入的消化系统晚期癌症患者的预计生存期＞6个月，且均存在营养风险或营养不足，适于结合临床情况给予舒缓疗护配合针对性的营养支持，以恰当补足实际摄入和预计摄入能量的差额，以有效维持或一定程度上改善患者的营养状态[16]。本研究观察组患者经舒缓疗护联合营养支持干预后，生存状态各项指标均明显优于对照组干预后和本组干预前。

综上所述，对消化系统晚期癌症患者实施舒缓疗护联合营养支持，患者癌痛和心理痛苦程度明显减低，癌因性疲乏状态明显改善，患者生存质量明显提高，整体生存状态明显改观，值得临床推广应用。