目标导向液体治疗对于老年患者脊柱外科手术预后的影响

冀国力，陈乃葆，安 燕，张 岩*

（1.潍坊医学院麻醉学系，山东 潍坊 261053；2.潍坊医学院附属医院，山东 潍坊 261031）

随着老龄化社会的来临，老年患者的数量也逐步增长[1]。老年人的自身调节能力以及心功能较差，合并症较多，对围术期血流动力学波动耐受性较差，风险高，术中的液体控制对于老年人十分重要。目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）是根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液，优化患者围术期血流动力学，预防围术期潜在的循环容量不足或过量，降低术后并发症发生率和死亡率。本实验采用LiDco公司所研发的血流动力学分析仪作为实验仪器，以每搏量变异度（SVV）为指导目标，使用GDFT方案对患者进行容量管理，分析此种液体管理方案是否可以改善老年脊柱外科手术患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

拟纳入符合标准的本院全身麻醉下行脊柱手术的老年患者。本研究经本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。纳入标准：年龄60～90岁，BMI18.5～32，ASAⅡ或Ⅲ级。排除标准：年龄小于60或大于80岁，有严重心律失常、心力衰竭、心脑血管疾病史，严重肺部疾病，肝肾功能衰竭，急诊手术。采用随机数字法分为两组，一组为目标导向液体治疗组（G组，n=30），另一组为常规补液组（R组，n=30）。

1.2 麻醉方法

术前准备：患者8 h禁饮食，肌肉注射阿托品0.5 mg。患者入室以后，开放静脉通路，监测心电图（ECG），脉搏血氧饱和度（SPO2），连续无创动脉血压（BP）。行桡动脉穿刺置管，连接LIDCO血流动力学监测仪，监测平均动脉压（MBP)和每搏量变异度（SVV）。进行麻醉诱导，舒芬太尼0.4～0.5 ug/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵0.7 mg/kg静脉推注。面罩加压给氧辅助呼吸，气管插管后连接麻醉机，麻醉剂呼吸参数设定为：潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比1：2。术中麻醉维持采用静吸复合麻醉，丙泊酚3～6 mg/（kg·h),瑞芬太尼0.1～0.2 ug/（kg·min），苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）。术中体温维持在36℃～37℃。

1.3 液体管理策略

两组均在入室后，麻醉诱导前给与背景输液，输注乳酸钠林格5 ml/kg。R组采取常规补液办法，采用晶胶比2：1的方案，根据麻醉医生的补液经验，并且根据患者的HR,MAP和尿量及时调整输液速度。使患者术中维持MAP≥65 mmHg，尿量维持在0.5 mL/（kg·h）以上。若MAP≤65 mmHg，加快输入250 mL/15 min液体，观察MAP变化，若仍低于65 mmHg，考虑使用血管活性药物。G组根据LIDCO血流动力学监测仪，监测SVV指标，当SVV＜12%，MAP≥65 mmHg时，不予处理。当SVV＞12%，则快速输入250 mL/15 min羟乙基淀粉。若SVV＜12%，MAP≤65 mmHg，则考虑使用血管活性药物。

1.4 监测指标

记录患者入手术室（T0），麻醉诱导前（T1），手术开始前（T2），手术开始1.5 h（T3），手术结束（T4）的MAP,HR,每搏变异度SVV。记录手术时间，出血量，尿量，晶体输入量，胶体输入量，液体总输入量，血管活性药物的应用。记录术后病人的预后情况，术后住院时间，发热，头晕，恶心呕吐，伤口感染，肺部感染等术后并发症的情况。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 23.0 统计软件行统计分析。计量资料数据以均数±标准差表示。组内比较采用重复测量数据方差分析。两组间比较采用独立样本的t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者的年龄，性别，身高，体重，BMI，ASA分级，手术时间无统计学意义。（表1）。

G组术中晶体输入量明显小于R组，差异有统计学意义（P＜0.05）。G组术中胶体输入量明显多于R组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组相比较，尿量，出血量和血管活性药物的使用差异无统计学意义（表2）。

T3时间点G组SVV明显小于R组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的的MAP和HR差异无统计学意义。（表3）。

G组患者的发热的例数明显小于R组，差异有统计学意义（P＜0.05）。G组患者头晕的例数明显小于R组，差异有统计学意义（P＜0.05）。G组的出院时间明显短于R组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组相比较，恶心呕吐，伤口感染，肺部感染差异无统计学意义。（表4）。

3 讨 论

随着临床麻醉学的飞速发展，液体治疗是当今麻醉学中热门话题之一。现如今随着加速康复外科的兴起，在患者的预后方面给麻醉科医生提出了很高的要求。加速康复外科这一概念最早由丹麦的Kehlet[2]提出，其研究文章中提到术中应适量的而不是过多的补液。术中液体管理对于患者预后有着很大的影响，液体过多或过少都会对患者造成不利的影响[3]。术中补液过少，会导致患者灌注不足，当机体遇到灌注不足和缺氧时，往往会导致代谢紊乱和血乳酸含量升高[4]。术中补液过多，会导致组织水肿，严重甚至可能导致心衰。老年患者自身调节能力较差，器官功能衰退，血容量的多少对其影响很大，影响老年患者的预后。

老年患者血管弹性减弱，心功能变差，需要精确的控制老年患者的容量。我们根据SVV（stroke volume variation）,即每搏量变异度来控制液体的输入。SVV是指：机械通气期间，最高的每搏输出量（SVmax）与最低的每搏输出量（SVmin）的差距与每搏输出量平均值（SVmeno）之比值。SV的变异程度越大表明有效血容量不足越明显，具有预测心脏容量负荷反应性的能力[5-6]。但是SVV有它的局限性，目前文献仅支持将SVV用于100%机械通气病人并采用8ml/kg以上的潮气量和固定的呼吸频率，不支持将SVV用于自主呼吸的患者。SVV做为液体治疗的指标时，应避免用于心律失常的患者。SVV的对容量的特异度和敏感度较高，可以比较准确的监测患者的容量变化[7]。

表1 两组患者一般情况的比较（±s）

表1 两组患者一般情况的比较（±s）

组别 例数 性别（例）（男/女） 年龄（岁） 身高（cm） 体重（kg） BMI（kg/m2） ASA（Ⅱ/Ⅲ） 手术时间（min）G组 30 15/15 69.4±2.6 166.9±6.7 62.3±9.7 22.2±2.3 24/6 187.7±26.6 R组 30 14/16 68.9±2.3 167.1±7.0 61.6±9.0 21.9±2.0 23/7 189.0±22.8

表2 两组患者术中液体出入量和血管活性药物使用的比较[±s，n（%）]

表2 两组患者术中液体出入量和血管活性药物使用的比较[±s，n（%）]

注：与R组比较a（P＜0.05），与R组比较b（P＜0.05）

组别 例数 晶体输入量（mL） 胶体输入量（mL） 尿量（mL） 出血量（mL） 血管活性药物的使用[例（%）]G组 30 1650.0±351.1a 383.3±336.7b 360.0±94.1 285.0±117.6 5（16.7%）R组 30 1866.7±369.8 206.7±246.3 450.0±146.8 340.0±151.1 9（30.0%）

表3 两组患者不同时间点血流动力学比较（±s）

表3 两组患者不同时间点血流动力学比较（±s）

注：与R组比较a（P＜0.05）。

指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg） G组 30 97.77±9.4 93.0±8.3 91.8±7.9 80.9±9.1 95.3±7.0 R组 30 101.23±10.7 96.6±7.8 95.9±6.2 84.5±4.8 98.7±5.8 HR（次/分） G组 30 64.6±9.2 60.0±6.3 57.9±5.2 57.5±4.7 62.1±4.3 R组 30 66.3±10.0 60.2±7.3 58.9±6.9 58.0±5.9 61.6±5.0 SVV（%） G组 30 、 10.7±1.1 11.9±1.2 10.6±0.9a 、R组 30 、 10.9±1.3 12.3±1.4 12.0±1.0 、

表4 两组患者术后并发症和出院时间的比较[n（%），±s]

表4 两组患者术后并发症和出院时间的比较[n（%），±s]

注：与R组比较a（P＜0.05），与R组比较b（P＜0.05），与R组比较c（P＜0.05）。

组别 例数 发热[n（%）]头晕[n（%）]恶心呕吐[n（%）]伤口感染[n（%）]肺部感染[n（%）]术后住院时间(天）G组 30 4（13.3%）a 3（10.0%）b 4（13.3%） 2（6.7%） 1（3.3%） 10.8±1.3c R组 30 11（36.7%） 10（33.3%） 8（26.%） 3（10.0%） 1（3.3%） 11.6±1.4

有研究建议CVP不适合作为监测患者术中液体治疗的精准指标,容易增加心脏前负荷[8]。LiDco监测的SVV是一个动态指标，可以及时反应出患者的容量变化，及时作出反应。采用目标导向液体治疗（GDFT）这个概念，以SVV为指导，进行有效的液体治疗，更为准确的对老年患者进行容量控制，使老年患者血流动力学更加稳定。如果监测到患者需要补充液体，则更倾向于使用胶体液[9]。

实验中发现，两组患者的晶体输入量相比较，G组明显小于R组，而胶体输入量G组明显高于R组。这样能避免因组织灌注不足导致的患者体内乳酸水平增高，从而降低了患者术后并发症发生的可能性。G组患者术后发热、头晕的病例数明显小于R组，但恶心呕吐，伤口感染，肺部感染两组相比较并无统计学意义。G组与R组相比，术后住院时间明显缩短。GDFT这种术中液体管理方法能给老年患者提供合适的组织灌注压和组织供氧，明显降低围术期并发症，缩短住院时间[10-11]。

综上所述，以SVV为指导的目标导向液体治疗，相比常规经验液体治疗，可以使老年患者术中的血流动力学更加稳定，降低老年患者的术后并发症的发生率，缩短老年患者的住院时间。