高血压脑出血急诊抢救现状及进展研究

张建强

（大同煤矿集团总医院急诊科，山西 大同 037003）

高血压脑出血主要是指患者受到高血压影响，脑内部发生实质性出血，主要患病人群为年龄超过50岁的中老年人，男性患者数量多于女性。高血压脑出血起病急、病情进展速度快，主要临床症状包括头痛、呕吐、失语、偏瘫、意识障碍等，严重影响患者的身体健康及生活质量。临床急诊抢救高血压脑出血患者主要通过内科药物治疗、外科手术治疗两种方式，现阶段关于高血压脑出血外科手术适应症、术式选择、手术时机等方面尚存在争议，为此需加强研究，提高急诊抢救成功率。

1 高血压脑出血概述

高血压脑出血患者发病前期无明显指征，出血后患者呕吐、头部剧烈疼痛，血压明显升高、高血压脑出血患者发病最基本的原因为血压升高，在过度体力劳动或脑力劳动、情绪激动的情况下，患者脑血管破裂，进而引发脑出血。高血压脑出血主要临床症状包括昏迷、剧烈头痛、瞳孔扩大、偏瘫、脉搏减缓、呼吸障碍、中枢性衰竭。高血压脑出血发病急，病情危重，需及时抢救治疗。如患者出血量比较少，可以进行药物内科治疗，如血肿面积比较大，需要及时进行手术治疗[1]。见表1。

表1 高血压脑出血患者急诊抢救

2 内科治疗

高血压脑出血急诊抢救需结合患者实际病情，选择合理的治疗方案，如患者出血量较少，可采取内科药物治疗。人体处于急性脑出血状态，为维持脑内部正常血流，颅内压显著升高，脑血管的这种自动调节机制属人体正常反应，如应用降压药物种类不合理，极易导致患者脑血流量降低，引发脑梗死或低灌注，如患者血压持续偏高会导致脑内水肿情况持续性恶化[2]。应用药物降压应以患者舒张压达到100 mmHg作为标准，并结合患者对药物的敏感性、发病前后颅内压及血压指标合理用药，使患者血压逐步降低，并稳定在稍低于发病前期的水平。

2.1 活血化瘀类药物

早期高血压脑出血患者可采用活血化瘀类药物治疗，以达到控制血压，避免二次出血的功效。活血化瘀类药物能够降低血管阻力，并扩张外周血管，能够将患者血液控制在比较理想的水平，同时该类药物用药安全性比较高，临床应用范围逐步扩大。现阶段，临床关于活血化瘀类药物治疗高血压脑出血的临床应用尚处于研究中，具体临床效果需进一步观察。

2.2 脱水剂、溶解血肿的酶

脱水剂是临床治疗高血压脑出血的常用药物，典型代表为甘露醇，该药物可促进机体代谢产物排除，降低颅内压，对于急性期高血压脑出血的临床降压效果尚需进一步研究。溶解血栓的酶主要是指尿激酶，研究人员将其注入血肿内部，血肿明显减少，患者治疗后并未出现二次出血，该疗法与其他药物相比优势显著。药物治疗高血压脑出血属于被动控制血压，预防二次出血[3]，降低颅内压和水肿。无法将血肿直接清除，存在手术禁忌症及轻度脑出血患者可采用药物治疗。

2.3 高血压脑出血的肠内营养支持

高血压脑出血患者肠内营养不足极易引发氮消竭，危急患者生命安全，热量不足会导致机体代谢需求无法得到满足，患者营养状况持续性恶化，阻碍神经功能恢复，通过肠内营养支持能够对体内蛋白质的消耗产生阻碍作用，提高免疫力，改善患者营养状态及胃肠功能，对神经系统的恢复具有重要作用。肠内营养支持主要通过鼻饲或口服的方式，经消化道给予患者必要的营养素，以此来改善患者各项生理机能，通过肠内营养支持能够增加患者肠黏膜血流量，维持肠道内菌群平衡，增强淋巴组织的屏障作用，对高血压脑出血的治疗效果显著。

2.4 其他药物治疗

药物治疗高血压脑出血的关键是维持患者正常颅内压，恢复神经功能，缓解脑水肿，预防并发症的发生，临床治疗高血压脑出血的药物除甘露醇外，可采用补体抑制剂、阿托伐他汀等。基质金属蛋白酶可对细胞外基质产生降解作用，增加毛细血管通透性，打破血脑屏障，引发血管源性脑水肿，阿托伐他汀能够降低基质金属蛋白酶，有效保护患者血管，临床效果显著。补体抑制剂、鼠神经生长因子能够促进神经纤维再生，改善突起生长情况，营养神经细胞，透过血脑屏障实现对神经的有效保护。

3 手术治疗

3.1 手术适应症

高血压脑出血患者需结合出血量、出血范围、临床症状确定具体治疗方式，出血量要求为皮质下丘脑出血量超过10 mL，小脑出血超过10 mL，壳核出血超过30 mL。出血范围要求为壳核出血扩展至内囊后肢体，并累及丘脑下方、丘脑，对脑室也产生一定影响。临床症状为脑疝早期或无脑疝，浅度昏迷或昏迷，意识障碍持续加重，经药物治疗未改善，此时可考虑行手术治疗。如患者处于深度昏迷，呼吸骤停，瞳孔散大，需延缓手术。

3.2 手术定位

脑出血患者手术定位主要方法包括三维立体定位、粗略定位。三维立体定位主要是依据解析几何原理及影像学检查结果，在患者头部建立血肿的三维立体形态，确定血肿的空间位置，该方法操作时间短，误差范围在5 mm以内，临床价值显著。粗略定位主要是利用影像学检查的结果，配合弧形尺、直角尺，对血肿进行大致定位，该方法临床应用广泛，定位的准确性有待提高[5]。

3.3 开颅清除血肿手术

临床常规治疗脑出血的术式为开颅血肿手术，该术式视野清晰，医师可在直视状态下清除液化的坏死脑组织及血肿，止血效果良好，通过减压去骨瓣操作可缓解脑组织压迫。该术式主要缺陷为对血肿周边脑组织损伤较大，术中对患者心肺功能影响较大，手术时间长，并发症发生率比较高，不利于患者术后恢复。

3.4 神经内镜手术

神经内镜血肿清除术手术时间短，患者无需全麻，能够在短时间内清除血肿，利用内镜的吸引、冲洗、直视等方面的优势可显著改善患者的预后效果。神经内镜手术能够充分清除血肿，操作时间短，具有极高的临床推广价值。CT脑血肿清除术主要是将穿刺技术与CT定位相结合，利用引流管将血肿排除颅内，达到治疗效果，该术式创伤面积小，恢复速度快，操作简单，对脑出血患者的抢救具有重要意义。

4 高血压脑出血急诊抢救研究进展

高血压脑出血患者需结临床症状采取针对性的治疗方案，利用药物或手术治疗提高抢救成功率，改善患者生活质量。现阶段，单纯采取药物或手术治疗已经无法满足患者的实际需求，将微创手术与药物治疗相结合的综合性临床治疗将成为高血压脑出血急诊抢救的主要发展趋势。高血压脑出血患者出血量大，起病急，机体代谢紊乱严重，脑组织功能受损，神经传导及自主神经调节异常，在应激状态下体内的糖皮质激素、胰高血糖素分泌量增加，电解质平衡紊乱，免疫力降低，营养不良，需要大量的能量支持，肠内营养支持及生态营养、免疫营养等措施对高血压脑出血的治疗及预后效果具有重要作用，相关领域将会成为研究的热点。