卒中病人鼻胃管食道内反折1例报道

脑卒中发生后可出现运动障碍、意识障碍、吞咽障碍等症状，导致病人出现营养风险。如果营养风险纠正不及时或者措施不当，则显著增加病人的病死率，严重影响卒中病人的生活质量，并延长住院时间，增加治疗费用。因此，卒中病人应尽早进行营养筛查和营养支持。肠内营养支持是卒中病人主要的营养供给途径[1]，其中以鼻胃管最为普遍。长期留置鼻胃管常导致腹泻、误吸、鼻饲管堵管等并发症，鼻胃管体内反折较少见，影像报道更是缺乏。现将本科室1例卒中病人鼻饲管在食道内反折的病例报道如下。

1 病例

病人，男，75岁，脑梗死，因“右侧肢体无力、口角歪斜1月”于2018年7月8日入院。查体：老年男性，病程1个月；神志嗜睡，口角左歪，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4+级，双侧痛觉对称存在，右侧肢体腱反射活跃，右侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性，双下肺呼吸音低，双下肺偶可闻及少许干啰音，双下肢无水肿。既往有高血压、房颤、COPD、糖耐量异常病史，肺部感染，目前偶有咳嗽，负压吸痰可吸出少许白色黏稠痰。院外带入胃管，为16号硅胶胃管，安置长度为55 cm(病人身高约166 cm)，安置时间为2018年6月28日。因营养风险筛查评分简表(NRS2002)评分为5分，吞咽障碍，因此，自入院当日2018年7月8日起，给予鼻胃管喂养，进食营养液为瑞代肠内营养乳剂。管饲喂养措施按“神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识”进行[2]，见表1。

表1 病人管饲喂养护理操作

2018年7月11日,瑞代滴注缓慢，推注水时微感阻力，回抽见少许流质，听诊有气过水声。病人偶有呃逆，咳嗽，将床头抬高至45°，加用加斯清5 mg, 3次/d管喂。7月12日 8:00，瑞代滴注障碍，推注水时受阻，同时回抽受阻，疑似管道阻塞。查看胸部CT，显示胃管在贲门处向食道内反折约4 cm，胃管开口在食道。见图1。

图1 胸部CT

拔除胃管重新安置，选取16号硅胶胃管，安置过程较为顺畅，胃部听诊有明显的气过水声，气泡法未见气泡溢出，动脉SpO2波动在97%～98%。胃管初步判断在消化道内，但病人有咳嗽不适症状，为确定胃管位置，且没有弯曲等异常现象，急诊行胸部CT检查，检查结果显示，胃内见条形管道影，确认胃管在胃内。

重置胃管后病人管饲饮食，未见呃逆、呛咳、管道堵塞等现象。复查Hb、白蛋白值正常，皮下脂肪厚度无改变，病人营养状态良好，病情稳定，带管转往康复医院，继续治疗。1、3个月后随访，病人未再出现胃管反折现象。

2 讨论

胃管置入是临床基础治疗最常用的技术操作之一。但由于目前国内外胃管置入多为床旁盲插，位置不正确对鼻饲病人有巨大的潜在威胁。有研究显示，成人胃管错位的发生率为1.3%～50%,儿童的发生率为 20.9%～43.5%[3]。常见错位有误入气道、胃管不完全拔出时管口置于食道、胃管在胃内缠绕等，本文中胃管从贲门反折回到食道的案例，国内外还未曾有影像报道。反折原因可能与安置胃管后贲门闭合不全，胃部蠕动有关，确切原因尚不明确，有待临床更多案例进一步研究分析。

临床上判断胃管位置方法有多种，各有优缺点。本例病人胃管开始反向时，听诊依然听到稍模糊的气过水声，由此可见：管口不在胃内，也可听见气过水声。2016年美国危重症护士协会(AACN)发布《成人喂养管放置的初始和持续验证》[4]，建议不使用无循证依据的听诊气过水声及水鼓泡法定位胃管。但因其具有在床旁操作、简便易行且成本消耗少等特点，目前临床上仍然使用普遍。抽吸胃液并肉眼观察法可能因无法抽吸到液体而无法判断。pH值测定法对于消化道疾病病人和服用抑酸剂病人来讲，特异度会降低。超声可用于检测金属重力头鼻胃管的位置，但其不是检测异位的最佳方法。X线因速度快，价格相对较低，被国内外公认为判断胃管位置的金标准，但由于深部和浅部组织控制的图像重叠和隐藏，有时需要多次拍摄才能清楚地看到。CT显像较X光清晰，区分度更高,如本案例中胃管在CT中的成像多平面且清楚显现。因此，当临床上常规方法不能确定胃管位置时，建议采用影像胸部X光，或者胸部CT检查，明确诊断，及时发现胃管错位，保障病人安全。