冠状动脉慢血流病人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2的变化及其临床价值

冠状动脉慢血流(coronary slow flow, CSF)是指在冠状动脉造影检查过程中冠状动脉主要分支无明显狭窄(狭窄程度<40%)，而冠状动脉远端血流充盈延迟的现象[1]，由Tambe等[2]在1972年首次报道。慢血流病人多表现为休息时反复发作的胸痛症状，可与心肌缺血、心律失常、心源性猝死、急性冠脉综合征等临床表现相关[3-4]，在行常规冠状动脉造影病人中的发生率为1%～7%[5]。最近的研究表明，炎症反应、早期动脉粥样硬化、微血管和内皮功能障碍和小血管疾病可能参与CSF的病理生理[5]。

脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2, Lp-PLA2)是一种血管特异性炎症生物标志物，参与动脉粥样硬化的病理生理过程[6]。既往研究表明，Lp-PLA2水平与心血管疾病的发病及严重程度有一定相关性[7-8]，但其与CSF的相关性报道较少。本试验中我们研究了CSF病人血浆Lp-PLA2水平变化，探讨Lp-PLA2是否可以用作CSF病人的临床诊断生物标志物。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2017年7月至2018年12月因胸痛发作可疑CHD在南京医科大学第二附属医院心内科行冠状动脉造影的病人125例，其中65例为CSF，另随机选取同期冠状动脉造影血管正常且血流正常的病人60例为对照组；2组再根据病人年龄分别分为老年亚组(≥60岁)和非老年亚组(<60岁)。诊断标准：冠状动脉造影血管无明显狭窄(狭窄程度<40%)，校正的心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)帧数大于27帧(回放速度为30帧/s)，3支评价血管中至少有1支存在血流减慢可诊断为CSF。所有病人均排除冠状动脉明显异常，既往有心肌梗死、冠脉痉挛、接受冠脉扩张及溶栓治疗、急性冠状动脉综合征、心肌病、中重度心脏瓣膜病、充血性心力衰竭、肝肾功能不全、急慢性感染、未控制的高血压(SBP>160 mmHg或DBP>105 mmHg)、COPD或肺源性心脏病、免疫性疾病、结缔组织病、恶性肿瘤、6个月以内有重大创伤或手术史等继发因素。

1.2 样本采集及测定 收集病人基线资料，包括性别、年龄、BMI、吸烟史、既往病史、CHD。家族史以及用药史，测量病人血压、心率，行心电图等检查。清晨空腹采集静脉血，检测HDL-C、LDL-C、脂蛋白(a)[Lp(a)]、hs-CRP等。应用免疫比浊法检测血浆Lp-PLA2水平，仪器为南京诺尔曼NORMAN-1生化分析仪，试剂盒为南京诺尔曼生物科技有限公司提供的Lp-PLA2商品试剂盒，Lp-PLA2正常值为<175 ng/mL。

1.3 冠状动脉血流测定方法 采用标准Judkins技术从桡动脉或股动脉途径行冠状动脉造影。采用TIMI血流记帧法判定冠状动脉血流速度[9]。至少1支冠状动脉TIMI血流记帧法计数(TIMI frame count, TFC)>27帧判定为慢血流。平均TFC为通过3个主要冠状动脉的TFC的总和除以3来计算。

2 结果

2.1 一般资料比较 老年CSF和非老年CSF组分别与相应对照组比较，年龄、性别、BMI、糖尿病、吸烟状况、高血压、CHD家族史、诊室血压和临床用药，差异无统计学意义，老年CSF组与非老年CSF组相比女性病人比例更高(P=0.006)。

2.2 实验室检查结果比较 与老年对照组相比，老年CSF组Lp-PLA2和hs-CRP水平显著升高(P<0.05或P<0.01)；与非老年对照组比较，非老年CSF组Lp-PLA2、hs-CRP和UA水平均显著升高(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表1 各组实验室检查结果比较

2.3 TFC值及CSF中涉及的冠状动脉分布 与对照组相比，老年CSF组和非老年CSF组左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)和右冠状动脉(RCA)的TFC值和平均TFC值均显著升高(P<0.01)，见表2。老年和非老年病人中均为LAD病变率最高。

2.4 相关性分析 Pearson相关性分析显示，老年CSF组以及非老年CSF组血浆Lp-PLA2水平与平均TFC均显著相关(r=0.131,P<0.001；r=0.251,P<0.001)，且随着CSF中涉及的冠状动脉数量的增加，Lp-PLA2的水平逐渐增加。

2.5 CSF影响因素的Logistic回归分析 分别在老年组与非老年组中，将是否为CSF作为因变量，把hs-CRP、尿酸、Lp-PLA2等影响因素引入Logistic模型，结果显示，Lp-PLA2是老年CSF组(OR=1.019，95%CI:1.002～1.037,P<0.05)和非老年CSF组(OR=1.015，95%CI: 1.000～1.030,P<0.05)的独立预测因素。

表2 各组TFC值比较

3 讨论

目前为止，CSF的病理生理机制尚未完全明确，动脉粥样硬化、炎症反应和内皮功能障碍可能在CSF的发病过程中起重要作用。Pekdemir等[10]研究发现，CSF病人的冠状动脉血流储备分数显著降低，通过血管内超声观察到在心外膜动脉中常见有纵向延伸的大量钙化灶，并且CSF病人的内膜厚度增加。炎症在动脉粥样硬化的所有阶段都起着重要作用，炎症反应促进内皮功能障碍，这两者都有促进CSF的作用。临床研究也证实，CSF与血小板/淋巴细胞比例、红细胞压积、TNF-α、hs-CRP和Hcy等炎症相关指标异常有关[11-13]。

Lp-PLA2是磷脂酶A2超家族成员，也被称为血小板活化因子乙酰水解酶，主要是由巨噬细胞、T淋巴细胞、单核细胞以及动脉粥样硬化病变中的肥大细胞等分泌的酶。Lp-PLA2主要与循环中的LDL结合，通过水解LDL产生2种重要致炎因子：溶血磷脂酰胆碱和游离氧化脂肪酸，进而产生促炎症反应，增加黏附分子等炎症因子产生，损伤血管内皮，导致动脉粥样硬化的形成，同时Lp-PLA2可能通过对炎症因子的激活反馈刺激巨噬细胞产生更多的Lp-PLA2[14]，这种循环加速了动脉粥样硬化的进展，增加了心血管事件的风险。因此，Lp-PLA2导致炎症因子激活，血管内皮损伤并参与动脉粥样硬化的多个阶段，这些都是CSF形成的重要病理生理机制。

大量临床研究证实，升高的Lp-PLA2与心血管事件的发生显著相关，是影响预后的独立危险因素。Maiolino等[15]的研究表明,Lp-PLA2活性可预测高风险白种人CHD病人的心血管事件和急性冠脉综合征事件。 Yang等[16]发现CHD病人血浆Lp-PLA2浓度明显高于对照组，特别是急性冠状动脉综合征病人。血浆Lp-PLA2浓度与中国病人的CHD独立相关。然而，关于Lp-PLA2与CSF之间关系的报道很少。在本研究中，我们发现CSF病人血浆Lp-PLA2水平显著高于冠状动脉正常病人，表明血浆Lp-PLA2引起的炎症反应、内皮功能障碍和动脉粥样硬化可能在CSF的发病机制中起作用。此外，回归分析证实血浆Lp-PLA2水平是老年和非老年CSF病人的独立预测因子。另一方面，随着CSF中涉及的冠状动脉数量的增加，Lp-PLA2的血浆水平增加，并且在老年病人中血浆Lp-PLA2水平和3支血管病变比率较非老年病人均有增加趋势，我们推测年龄增加、危险因素增多、血管病变程度加重，多支血管受累可能表现为更严重的弥漫性疾病，预后可能更差，未来的随访研究需要证实这个假设。

综上所述，我们的研究结果表明，与冠状动脉解剖和血流正常的病人相比，CSF病人的血浆Lp-PLA2水平更高，并且更高的Lp-PLA2水平与CSF的严重程度相关，Lp-PLA2可能成为CSF新的临床诊断生物标志物。由于老年病人的特殊性，接受冠状动脉造影检查的比例较低，Lp-PLA2在老年CSF病人中同样具有预测价值，可以增加老年病人诊断CSF的准确性。后续需要进一步研究以确定血浆Lp-PLA2水平增加的病理生理学和临床意义。本研究是一项单中心研究，纳入的病人相对较少，病人选择偏倚无法避免，进一步增加样本量研究对于确认我们的结果是必要的。